KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SITI MIRIAM LAWANG

No:

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DIREKTUR RUMAH SAKIT SITI MIRIAM LAWANG

MENIMBANG : a. bahwa diperlukan adanya rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
menunjang diagnosis, memantau terapi, dan menilai
prognosis serta menjamin dapat berlangsungnya
pemeriksaan laboratorium secara berkesinambungan
di Rumah Sakit Siti Miriam Lawang;
b. bahwa diperlukan landasan berupa Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Siti Miriam Lawang untuk menetapkan
rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium di Rumah Sakit Siti Miriam Lawang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu ditetapkan
Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil
Pemeriksaan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Siti Miriam Lawang

MENGINGAT : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 411/MENKES/PER/X/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SITI MIRIAM
LAWANG TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEDUA : Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium Rumah Sakit Siti Miriam Lawang
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan pelayanan laboratorium di
Rumah Sakit Siti Miriam Lawang dilaksanakan oleh Kepala
Bidang Penunjang Medis Rumah Sakit Siti Miriam Lawang
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lawang
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Siti Miriam Lawang

dr. Antonius Ardijanto Maatita, MMRS

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Siti Miriam Lawang
Nomor :

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT SITI MIRIAM LAWANG

Hematologi
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin (Hb) L: 14 – 18 g/dL
P: 12 – 16 g/dL
Hematokrit (Hct) L: 42 - 52 %
P: 37 – 47 %
Eritrosit (RBC) L: 4,7 – 6,1 x106/μL
P: 4,2 – 5,4 x106/μL
MCV 80 – 95 fL
MCH 27 – 31 pg
MCHC 32 – 36 g/dL
RDW 11 – 14,5 %
Leukosit (WBC) 4000 – 10.000 /mm3
Hitung Jenis Leukosit:
 Eosinofil 1–4 %
 Basofil 0–1 %
 Netrofil 55 – 70 %
 Limfosit 20 – 40 %
 Monosit 2–8 %
Trombosit (PLT) 150.000 – 400.000 /mm3
Laju Endap Darah (LED) L: 0 – 15 mm/jam
P: 0 – 20 mm/jam
Masa Perdarahan/Bleeding Time 2–7 menit
Masa Pembekuan/Clotting Time 5 – 15 menit

Kimia Klinik
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
SGOT L: 0 – 40 U/L
P: 0 – 32 U/L
SGPT L: 0 – 41 U/L
P: 0 – 33 U/L
Bilirubin Total ≤1 mg/dL
Bilirubin Direk ≤0,25 mg/dL
Bilirubin Indirek ≤0,75 mg/dL
Blood Urea Nitrogen (BUN) 10 – 20 mg/dL
Ureum 16,6 – 48,5 mg/dL
Kreatinin L: ≤1,2 mg/dL
P: ≤1,1 mg/dL
Asam Urat L: 4 – 8,5 mg/dL
P: 2,7 – 7,3 mg/dL
Kolesterol Total <200 mg/dL
Trigliserida L: 40 -160 mg/dL
P: 35 – 135 mg/dL
Kolesterol-HDL L: >45 mg/dL
P: >55 mg/dL
Kolesterol-LDL <130 mg/dL
Glukosa Sewaktu <200 mg/dL
Glukosa Puasa <110 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP <140 mg/dL

Imunoserologi
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Widal
 Salmonella Typhi O Negatif
 Salmonella Typhi H Negatif
 Salmonella Paratyphi AO Negatif
 Salmonella Paratyphi BO Negatif
CRP Semikuantitatif <6 mg/L
IgM Dengue Negatif
IgG Dengue Negatif
IgM Salmonella Negatif
IgG Salmonella Negatif

Urinalisis
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Makroskopis:
 Warna Kuning
 Kejernihan Jernih
Kimiawi:
 Berat Jenis 1,005 – 1,030
 pH 4,6 – 8,0
 Leukosit Negatif
 Nitrit Negatif
 Protein Negatif
 Glukosa Negatif
 Keton Negatif
 Urobilinogen ≤1 mg/dL
 Bilirubin Negatif
 Darah Negatif
Makroskopis (Sedimen):
 Epitel ≤3 /LPK
 Eritrosit ≤2 /LPB
 Leukosit ≤5 /LPB
 Silinder ≤2 (hialin) /LPK
 Kristal Negatif /LPB
 Bakteri Negatif /LPB
Feses
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Makroskopis:
 Warna Coklat
 Konsistensi Lembek
 Elemen (Lendir/Darah) Negatif
Mikroskopis:
 Leukosit ≤2 /LPB
 Eritrosit Negatif /LPB
 Parasit
− Telur cacing Tidak ditemukan /LPB
− Larva Tidak ditemukan /LPB
− Trofozoit Tidak ditemukan /LPB
− Kista Tidak ditemukan /LPB
 Sisa makanan
− Serat otot Negatif/Positif /LPB
− Serat tumbuhan Negatif/Positif /LPB
− Pati Negatif/Positif /LPB
− Butir lemak <60 /LPB

Ditetapkan di: Lawang

Pada tanggal:
Direktur Rumah Sakit Siti Miriam Lawang

dr. Antonius Ardijanto Maatita, MMRS