PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALEENDAH
Jl. Raya Banjaran Km 11,5 Tlp. 022 5942106 Bandung KodePos 40375
E-mail :pkmbaleendah_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH
NOMOR : P/440/622/SK/II/2022/PKM-BE

TENTANG
PENETAPAN RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan mutu pelayanan klinik

dan meningkatkan standar pelayanan klinik
kepada pasien maka perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium untuk membantu penegakan
diagnosa, dan perlu juga ditetapkan rentang nilai
untuk pemeriksaan laboratorium;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Baleendah Tentang penetapan rentang
nilai hasil pemeriksaan laboratorium;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun
2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,

Nomor 01.07/MENKES/446/2021 Tentang
Penggunaan Rapid Diagnostic Test Antigen dalam
pemeriksaan virus COVID-19
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALEENDAH TENTANG

PENETAPAN RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Kesatu : Penetapan rentang nilai untuk setiap pemeriksaan laboratorium

dengan mengacu kepada standar nilai normal dari pedoman
interpretasi data klinik.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Baleendah
pada tanggal : 10 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS
BALEENDAH,

WIJI HARTONO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : P/440/622/SK/II/2022/PKM-BE
TENTANG: Penetapan rentang nilai hasil
laboratorium
 RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL LABORATORIUM

No Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Keterangan

Hematologi
12,0 – 16,0 g%(P)
1 Hemoglobin
13,0 – 18,0 g%(L)
2 Leukosit 3.200 – 10.000/UL
3 Trombosit 170.000 – 380.000/UL
40 – 50 % (L)
4 Hematokrit
35 – 45 % (P)
3,8 – 5,0 x 10^6/uL (P)
5 Eritrosit
4,4 – 5,6 x 10^6/uL (L)
6 MCV 80 – 100 fL
7 MCH 28 – 34 pg
8 MCHC 32 – 36 g/dL
9 RDW 11,5 – 14,5 %
10 Hitung jenis :
Eosinofil 0–6%
Basofil 0–2%
Netrofil Segmen 36 – 73 %
Limfosit 15 – 45 %
Monosit 0 -10 %
0 -20 mm/jam (P)
11 LED
0 – 15 mm/jam (L)
Kimia Klinik
12 Glukosa Darah Sewaktu < 200 mg/dl
13 Glukosa Darah Puasa 70 – 100 mg/dl
3,4 – 7,0 mg/dl (L)
14 Asam Urat
2,4 – 5,7 mg/dl (P)
15 Kolesterol < 200 mg/dl
Mikrobiologi
16 BTA Negatif
17 GO Negatif
18 Jamur/Candida Negatif
19 Thricomonas vaginalis Negatif
Imunologi
20 HCG Test Negatif
Golongan Darah dan
21 -
Rhesus
22 HBsAg Non Reaktif
23 HIV Non Reaktif
24 Widal Negatif
25 Syphilis Negatif
Klinik Rutin
26 Makroskopis
27 Warna Kuning Muda/Kuning
28 Ph 4,5 – 8.5
29 Berat Jenis 1.001 – 1.030
30 Protein Negatif
31 Glukosa Negatif
32 Keton Negatif
33 Nitrit Negatif
34 Bilirubin Negatif
35 Urobilinogen Normal
36 Darah Samar Negatif
36 Leukosit Negatif
Sedimen (Eritrosit,
Leukosit, epitel, Kristal,
38 Silinder, Bakteri, Jamur, Negatif
Sperma, Thricomonas
vaginalis)
Faeces Rutin (Eritrosit,
39 leukosit, telur cacing, larva Negatif
cacing)
Rapid Diagnostic Test
40 Negatif
Antigen

Ditetapkan di : Baleendah
pada tanggal : 10 Februari 2022
KEPALA PUSKESMAS
BALEENDAH,

WIJI HARTONO