PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KILAN

Alamat Jalan Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082330900995 email:puskesmaskilan@yahoo.com
KECAMATAN BATANG CENAKU

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KILAN

Nomor :

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KILAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kraton.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KILAN

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial

dan bahan; pengendalian mutu laboratorium dan
pemantapan mutu eksternal (PME) sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam

medis, bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan
sesuai kebutuhan yang tercantum di surat permintaan
pemeriksaan laboratorium dan informed consent yang
ditandatangani pasien atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bukit Lipai

Pada Tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kilan
Kecamatan Batang Cenaku

Ns.Setiawan,S.Kep
NIP. 19800201 200604 1 012
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kilan

Nomor :
Tanggal :

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kilan

NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
1. Darah NomorHematologi:
:
Tanggal :
 Darah Lengkap (Haematologi Analyzer)
Serologis:
 Widal
PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN  Rapid Test untuk HIV
 Rapiddilaksanakan
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium Test untuk HBsAg
atas dasar kebutuhan
 Rapidformulir
diagnostik pasien menggunakan Test untuk Sifilis
permintaan pemeriksaan
laboratorium;  Golongan Darah
Parasitologi
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang
 Malaria
laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
2. Urin spesimen yang telah
3. Penerimaan HCG Test sebelumnya dari ruang tindakan
diambil
3.
dan Dahakjalan bersamaan BTA
rawat ( Bakteri
dengan Tahan Asam)
penyerahan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur
Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka
prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program dinas
kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen,
pemeriksaan dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional
prosedur puskesmas yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal

1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
2 Leukosit 4.300-10.000 /mm3
3 LED L=0-10 mm/jam
P=0-20 mm/jam
4 Hitung jenis leukosit/Diff count E/B/ St/ Sg/ L/ M %
1-3 / 0-1 / 2-6 / 50-70 / 20-40 / 2-8%
5 Trombosit 150.000-350.000 / mm3
6 Widal Negatif
7 GDP 70-110 mg/dl
8 GD2JPP <125 mg/dl
9 GDA <140 mg/dl
10 Trigliserida <200 mg/dl
11 Golongan darah
12 Asam Urat L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
13 Kolesterol <200 mg/dl
14 Urin Lengkap
15 PP test
16 Ureum 20-40 gr/dl
17 Creatinin L=<1,52 gr/dl
P=<1,19 gr/dl
18 SGOT L=<37
P=<31
19 SGPT L=<37
P=<31
 Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. PEMERIKSAAN DARAHLENGKAP : 60 Menit (1 Jam)

- Hemoglobin, Hitung Eritrosit, Hitung Lekosit dan Trombosit

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit

- Gula darah, asam urat, Cholesterol, Trigliseride, HDL, LDL

3. PEMERIKSAAN URIN (3 PEMERIKSAAN):30 Menit(1/2 Jam)

- Kimiawi : PH, Berat Jenis, Reduksi, Protein, Urobilin, Bilirubin,

Keton

- MIKROSKOPIS : Sedimen

- Tes Kehamilan

4. PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam)

- SPUTUM, KUSTA (Morbus Hansen)

- Pembuatan preparat dikerjakan dalam waktu kurang lebih dalam waktu 30

menit

- Pengecatan preparat dikerjakan 2 hari sekali

5. Pemeriksaan imunologi: 60 Menit (1 Jam)

- Widal, NS 1 Dengue, IgG IgM Dengue, HBs Ag, HIV Ag

Keterangan : Waktu di hitung dari sampel diambil / diterima sampai hasil keluar

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

1. Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

2. Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 45 menit dari sampel
yang diterima.
 Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Darah
4 Urine
5 Dahak
6 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, Hypocleaner)
7 KOH 10 %
8 Oil imersi
9 Ether alkohol 3 %
10 NaCl 0.9 %
11 EDTA cair
12 Glucose stick
13 Hb stick
14 Urine 10 Parameter stick
15 Urine 3 Parameter stik
16 HCG stick
17 Reagen HIV
18 Reagen Sifylis
19 Cholesterol stik
20 HBs Ag
21 Uric Acid stik
22 Ch, TG, HDL, LDL
23 WIDAL
24 Golongan darah
25 Reagen BTA (Zheil Nelson)
26 Tes Kehamilan
27 Reagen Giemsa
28 Aquadest
 Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH BUFFER

STOCK
1 Alkohol 70 % 1 botol
2 Kapas 1 box
3 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, 1 paket
Hypocleaner)
4 KOH 10 % 10 ml
5 Oil imersi 10 ml
6 Ether alkohol 3 % 10 ml
7 NaCl 0.9 % 10 ml
8 EDTA cair 10 ml
9 Glucose stick 1 box
10 Hb stick 1 box
11 Urine 10 Parameter stick 1 box
12 Urine 3 Parameter stik 1 box
13 HCG stick 10 tes
14 Reagen HIV 10 tes
15 Reagen Sifylis 10 tes
16 Cholesterol stik 1 box
17 HBs Ag 10 tes
18 Uric Acid stik 1 box
19 Ch, TG, HDL, LDL 5 tes
20 WIDAL 3 ml
21 Golongan darah 5 ml
22 Reagen BTA (Zheil Nelson) 1 box
23 Tes Kehamilan 10 tes
24 Reagen Giemsa 20 ml
25 Aquadest 2 botol
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

1. Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi: Persyaratan pasien &

Jenis spesimen;
2. Cara pengambilan & volume;
3. Wadah Spesimen;
4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;
5. Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain: SOP penanganan
spesimen dan sampel;
6. Menyediakan pedoman-pedoman, antara lain: pengambilan spesimen yang
benar, persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

1. Kesepakatan bersama kedua belah pihak secara administrasi sesuai dengan
kebutuhan tertib administrasi yang ada di Puskesmas;
2. Bila mana ada suatu hal yang tidak sesuai dengan PME (Pemantapan Mutu
Eksternal) maka pihak ke duawajib mengkaji ulang sampai batas waktu yang
ditentukan;
3. Batas waktu yang ditentukan1 (satu) Minggu (7 hari);
4. Batas waktu mulai kalibrasi 1 (satu) Minggu (7 hari) sampai selesai;
5. Ada waktu garansi bila PME dinyatakan baik;
6. Barang diserahkan ke pemegang program dalamkeadaan baik dan siap pakai.