PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANDALAS
Jl. Andalas Kec. Padang Timur, Kode Pos 25126 Telp (0751) 30863 Email :
puskesmasandalas@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ANDALAS

Nomor : 440. /Pkm-And/ 2023

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KESEHATAN PUSKESMAS ANDALAS

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pelyanan puskesmas

melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas dan
fungsinya dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dasar;

b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien di puskesmas;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud

huruf a dan b di atas, agar pelaksanaan
pelayanan dapat berdayaguna dan berhasil guna,
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Andalas tentang pelayanan
laboratorium.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8

Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRATON

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

KESATU : Pemeriksaan laboratorium; jenis-jenis pelayanan

laboratorium , waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang
berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan,
penerimaan specimen, pengambilan, dan
penyimpanan specimen, proses pemeriksaan
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja
dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat
pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama
menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan
nilai kritis sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
lampiran ini;

KEDUA : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data

rekam medis, bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan
dilakukan sesuai kebutuhan yang tercantum di
surat permintaan pemeriksaan laboratorium dan
informed consent yang ditandatangani pasien atau
penanggung jawabnya;

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Padang
 Pada tanggal : 03 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS ANDALAS

WENI FITRIA NAZULIS

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Andalas

 Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO. SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

1. Darah Hematologi:
 Darah Lengkap (Haematologi
Analyzer)
 Hb
 LED
 Pengecatan sediaan darah
 Golongan Darah
Kimia Darah:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Asam Urat
Serologis:
 Widal
 Rapid Test untuk HIV
 Rapid Test untuk HBsAg
 Rapid Test untuk Sifilis
 Antibodi SARS Cov 2
 Antigen SARS Cov 2
 Narkoba 3 Panel
2. Urin  Urine Lengkap
 Sedimen Urine
 Albumin
 Reduksi
 HCG Test
3. Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)
TCM ( Test Cepat Molekuler)
Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Andalas
 Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN,

PEMERIKSAAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN SERTA PEMAKAIAN
ALAT PELINDUNG DIRI
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar
kebutuhan diagnostik pasien menggunakan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan
spesimen, ruang laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila
diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang
tindakan dan rawat jalan bersamaan dengan penyerahan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional
prosedur Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut,
maka prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program
dinas kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan
spesimen, pemeriksaan dan penyimpanan spesimen sesuai standar
operasional prosedur puskesmas yang berlaku.
7. Selama pelayanan Laboratorium petugas laboratorium wajib
menggunakan APD level II.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Andalas
Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal
1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
2 Leukosit 4.300-10.000 /mm3
3 LED L=0-10 mm/jam
P=0-20 mm/jam
4 Hitung jenis leukosit/Diff E/B/ St/ Sg/ L/ M %
count 1-3 / 0-1 / 2-6 / 50-70 / 20-40 /
2-8%
5 Trombosit 150.000-350.000 / mm3
6 Widal Negatif
7 GDP 70-110 mg/dl
8 GD2JPP <125 mg/dl
9 GDA <140 mg/dl
10 Trigliserida <200 mg/dl
11 Golongan darah
12 Asam Urat L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
13 Kolesterol <200 mg/dl
14 Urin Lengkap
15 HCG test

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN KRITIS
No Pemeriksaan Nilai Normal
1 Hemoglobin <6
2 GDP < 70
3 GDS >300 mg/dl

Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Andalas

Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023
 WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

1. PEMERIKSAAN DARAHLENGKAP : 60 Menit (1 Jam)

- Hemoglobin, Hitung Eritrosit, Hitung Lekosit dan Trombosit

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit

- Gula darah, asam urat, Cholesterol,

3. PEMERIKSAAN URIN (3 PEMERIKSAAN):30 Menit(1/2 Jam)

- Kimiawi : PH, Berat Jenis, Reduksi, Protein, Urobilin, Bilirubin,

Keton

- MIKROSKOPIS : Sedimen

- Tes Kehamilan

4. PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam)

- SPUTUM,

- Pembuatan preparat dikerjakan dalam waktu kurang lebih dalam waktu 60

menit

- Pengecatan preparat dikerjakan 3 hari sekali

- Pembacaan preparat dikerjakan 5 hari sekali

5. Pemeriksaan imunologi: 60 Menit (1 Jam)

- HBs Ag, HIV Ag , Sifilis

- Narkoba, Anti bodi Sars Cov 2 , Antigen Sars Cov 2 45 menit
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

1. Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

2. Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 45 menit dari sampel
yang diterima.
 Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Andalas
Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS

TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
5 Dahak
6 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, Hypocleaner)
7 KOH 10 %
8 Oil imersi
9 Ether alkohol 3 %
10 NaCl 0.9 %
11 Tabung EDTA
12 Glucose stick
13 Hb stick
14 Urine 10 Parameter stick
15 Urine 3 Parameter stik
16 HCG stick
17 Reagen HIV
18 Reagen Sifylis
19 Cholesterol stik
20 HBs Ag
21 Uric Acid stik
22 Ch
23 WIDAL
24 Golongan darah
25 Reagen BTA (Zheil Nelson)
26 Tes Kehamilan
27 Reagen Giemsa
28 Aquadest
 Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Andalas
Nomor :
Tanggal : 03 Januari 2023

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH

BUFFER STOCK
1 Alkohol 70 % 1 botol
2 Kapas 1 box
3 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, 1 paket
Cleaner, Hypocleaner)
4 KOH 10 % 10 ml
5 Oil imersi 10 ml
6 Ether alkohol 3 % 10 ml
7 NaCl 0.9 % 10 ml
8 EDTA cair 10 ml
9 Glucose stick 1 box
10 Hb stick 1 box
11 Urine 10 Parameter stick 1 box
12 Urine 3 Parameter stik 1 box
13 HCG stick 10 tes
14 Reagen HIV 50 tes
15 Reagen Sifylis 50 tes
16 Cholesterol stik 3 box
17 HBs Ag 10 tes
18 Uric Acid stik 1 box
19 Cholesterol 1botol
20 WIDAL 3 ml
21 Golongan darah 5 ml
22 Reagen BTA (Zheil Nelson) 1 box
23 Tes Kehamilan 50 tes
24 Reagen Giemsa 20 ml
25 Aquadest 2 botol