PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KRATON
Alamat : Jl. Raya Tambakrejo Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 5615249 email : puskesmaskraton.24@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Nomor : 440/ / /2023

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Medan Labuhan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial

dan bahan; pengendalian mutu laboratorium dan
pemantapan mutu eksternal (PME) sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam

medis, bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan
sesuai kebutuhan yang tercantum di surat permintaan
pemeriksaan laboratorium dan informed consent yang
ditandatangani pasien atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Medan
Pada Tanggal :
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

DR
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor 440/.../424.072.24/202
: 03 Januari 2023
Tanggal
:

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Medan
NO Labuhan
SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
.
1. Darah Nomor
Hematologi: 440/.../424.072.24/2023
: 03 Januari 2023
.
Tanggal
 : Hb

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

Kimia Darah:
 Gula Darah

PELAYANAN LABORATORIUM DICholesterol

LUAR JAMTotalKERJA
 Asam Urat
1. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja adalah pelayanan laboratorium di unit
Serologis:
pelayanan 24 jam yaitu ruang Tindakan;
 Rapid Test untuk HIV
2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan gula
 Rapid Test untuk HBsAg
darah acak
 Rapid Test untuk Sifilis

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN

2. Urin
DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
. Test kehamilan
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan
3. Dahak pasien
diagnostik BTA ( Bakteri
menggunakan Tahan Asam)
formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang
laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan
dan rawat jalan bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur
Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka
prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program dinas
kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen,
pemeriksaan dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional
prosedur puskesmas yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor 440/.../424.072.24/2023
: 03 Januari 2023
Tanggal
:

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal

1 Hemoglobin L=13,5-17,7 gr%
P=11,5-15,1 gr%
8 GD2JPP <125 mg/dl
9 GDA <140 mg/dl
10 Trigliserida <200 mg/dl
11 Golongan darah
12 Asam Urat L=3,4-7,0 mg/dl
P=2,6-6,0 mg/dl
13 Kolesterol <200 mg/dl
14 Urin Lengkap
15 PP test

Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor 440/.../424.072.24/2023
: 03 Januari 2023
Tanggal
:

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. PEMERIKSAAN DARAHLENGKAP : 10 Menit

- Hemoglobin

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit

- Gula darah, asam urat, Cholesterol, Trigliseride, HDL, LDL

3. PEMERIKSAAN URIN : 10 Menit

- Tes Kehamilan

4. PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam)

 WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN

1. Segera dikerjakan setelah sampel diambil/dikirim ke Laboratorium;

2. Hasil keluar langsung dikirim ke Unit pengirim Maksimal 30 menit dari sampel
yang diterima. Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor 440/.../424.072.24/2023
: 03 Januari 2023
Tanggal
:

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Darah
4 Urine
5 Dahak
6 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, Hypocleaner)
7 KOH 10 %
8 Oil imersi
9 Ether alkohol 3 %
10 NaCl 0.9 %
11 EDTA cair
12 Glucose stick
13 Hb stick
14 Urine 10 Parameter stick
15 Urine 3 Parameter stik
16 HCG stick
17 Reagen HIV
18 Reagen Sifylis
19 Cholesterol stik
20 HBs Ag
21 Uric Acid stik
22 Cholesterol
25 Reagen BTA (Zheil Nelson)
26 Tes Kehamilan

Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Kraton

Nomor 440/.../424.072.24/2023
: 03 Januari 2023
Tanggal
:

MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH BUFFER

STOCK
1 Alkohol 70 % 1 botol
2 Kapas 1 box
3 Reagen Hematology Analyzer (Diluent, Lyse, Cleaner, 1 paket
Hypocleaner)
4 KOH 10 % 10 ml
5 Oil imersi 10 ml
6 Ether alkohol 3 % 10 ml
7 NaCl 0.9 % 10 ml
8 EDTA cair 10 ml
9 Glucose stick 1 box
10 Hb stick 1 box
13 HCG stick 10 tes
14 Reagen HIV 10 tes
15 Reagen Sifylis 10 tes
16 Cholesterol stik 1 box
17 HBs Ag 10 tes
18 Uric Acid stik 1 box
19 Cholestrol 5 tes
22 Reagen BTA (Zheil Nelson) 1 box
23 Tes Kehamilan 10 tes
24
25
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Medan
Labuhan

Nomor : 440/.../424.072.24/2023
Tanggal : 0 Januari 2023

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

1. Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi: Persyaratan pasien &

Jenis spesimen;
2. Cara pengambilan & volume;
3. Wadah Spesimen;
4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;
5. Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain: SOP penanganan
spesimen dan sampel;
6. Menyediakan pedoman-pedoman, antara lain: pengambilan spesimen yang
benar, persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

1. Kesepakatan bersama kedua belah pihak secara administrasi sesuai dengan
kebutuhan tertib administrasi yang ada di Puskesmas;
2. Bila mana ada suatu hal yang tidak sesuai dengan PME (Pemantapan Mutu
Eksternal) maka pihak ke duawajib mengkaji ulang sampai batas waktu yang
ditentukan;
3. Batas waktu yang ditentukan1 (satu) Minggu (7 hari);
4. Batas waktu mulai kalibrasi 1 (satu) Minggu (7 hari) sampai selesai;
5. Ada waktu garansi bila PME dinyatakan baik;
6. Barang diserahkan ke pemegang program dalamkeadaan baik dan siap pakai.