PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAWA
Jl. SM. Raja No. 165 Kecamatan Tanah Jawa
Telepon :081262605366 Email:puskesmastanahjawa4@gmail.com
Kode Pos 21181

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TANAH JAWA

Nomor :

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS TANAH JAWA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan

sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a
dan b di atas, agar pelaksanaan pelayanan dapat
berdayaguna dan berhasil guna, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

Kesatu : Pemeriksaan laboratorium; penyediaan reagensia esensial

dan bahan; pengendalian mutu laboratorium dan
pemantapan mutu eksternal (PME) sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari lampiran ini;

Kedua : Spesimen adalah milik pasien, seperti halnya data rekam

medis, bersifat rahasia dan jenis pemeriksaan dilakukan
sesuai kebutuhan yang tercantum di surat permintaan
pemeriksaan laboratorium dan informed consent yang
ditandatangani pasien atau penanggung jawabnya;

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan maka akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tanah Jawa

Pada Tanggal :
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH JAWA

dr. Widya Stuty Saragih

NIP. 19801112 201001 2 010
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa

Nomor :
Tanggal :

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO
SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
.
1. Darah Hematologi:
 Golongan Darah
Kimia Darah:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Asam Urat
Serologis:
 Rapid Test untuk HIV
 Rapid Test untuk HBsAg
 Rapid Test untuk Sifilis
Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa
 NS1 Dengue, IgG,IgM
3. Dahak  BTA ( Bakteri Tahan Asam )
 TCM ( Tes Cepat Molekuler )

Lampiran II :
 Nomor :
Tanggal :

PROSES PELAYANAN LABORATORIUM

PELAYANAN LABORATORIUM DI LUAR JAM KERJA

1. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja adalah pelayanan laboratorium di unit
pelayanan 24 jam yaitu ruang Tindakan;
2. Jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan gula
darah acak

PERMINTAAN, PENGAMBILAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PEMERIKSAAN

DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dilaksanakan atas dasar kebutuhan
diagnostik pasien menggunakan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium;
2. Pengambilan spesimen dilaksanakan di tempat pengambilan spesimen, ruang
laboratorium, atau di ruang pemeriksaan lain bila diperlukan;
3. Penerimaan spesimen yang telah diambil sebelumnya dari ruang tindakan
dan rawat jalan bersamaan dengan penyerahan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium;
4. Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan sesuai standar operasional prosedur
Puskesmas yang berlaku;
5. Spesimen yang telah diperiksa dibuang sebagai limbah medis, apabila
diperlukan penyimpanan spesimen untuk pengiriman tingkat lanjut, maka
prosedur penyimpanan dilakukan sesuai prosedur dari program dinas
kesehatan Kabupaten/Propinsi;
6. Pelaksanaan prosedur permintaan, pengambilan, penerimaan spesimen,
pemeriksaan dan penyimpanan spesimen sesuai standar operasional
prosedur puskesmas yang berlaku.
 Lampiran III : Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa

Nomor :
Tanggal :

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

No Pemeriksaan Nilai Normal
1 GDP 70-110 mg/dl
2 GD2JPP <125 mg/dl
3 GDA <140 mg/dl
4 Kolesterol < 200 mg/dl
5 Asam Urat Laki-laki : 3,4 – 7,0 mg/dl
Perempuan : 2,4 – 6,0 mg/dl
6 Golongan darah
7 HIV Non Reaktif
8 Sifilis Non Reaktif
9 HBsAg Non Reaktif
10 NS1 Dengue, IgG dan IgM Negatif
11 Sputum BTA Negatif
12 Sputum TCM Negatif
 Lampiran IV : Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa

Nomor :
Tanggal :

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan Golongan Darah : 30 Menit

2. PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK DARAH: 30 Menit

- Gula darah, asam urat, Cholesterol

3. PEMERIKSAAN BTA (Basil Tahan Asam) : 1 Jam

- SPUTUM, KUSTA

4. PEMERIKSAAN TCM (Tes Cepat Molekuler) SPUTUM : 2 Jam

4. Pemeriksaan imunologi: 60 Menit : (1 Jam)

- WAKTU
NS 1 Dengue, IgGPENYAMPAIAN LAPORAN
IgM Dengue, HBs HASIL
Ag, HIV Ag
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN URGEN
-

Keterangan : Waktu di hitung dari sampel diambil / diterima sampai hasil keluar

1. Segera dikerjakan setelah Vsampel

Lampiran : diambil/dikirim
Keputusan KepalakePuskesmas
Laboratorium;
Tanah
2. Hasil keluar langsung dikirim ke Jawa
Unit pengirim.
 Lampiran V : Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa

Nomor :
Tanggal :

JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN

1 Alkohol 70 %
2 Kapas
3 Oil imersi
4 Glucose stick
5 Cholesterol stik
6 Uric Acid stik
7 Rapid HIV
8 Rapid Sifilis
9 Rapid HbsAg
10 Rapid NS1 Dengue dan IgG, IgM
11 Golongan Darah
12 Reagen BTA (Zheil Neelson)
13 Catridge TCM
14 Pot Sputum

Lampiran VI : Keputusan Kepala Puskesmas Tanah

Jawa

Nomor : 440/.../424.072.24/2017
Tanggal : 03 Januari 2017
 MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA
(BATAS BUFFER STOCK UNTUK MELAKUKAN ORDER)

NO NAMA REAGEN ESENSIAL DAN BAHAN JUMLAH BUFFER

STOCK
1 Alkohol 70 % 1 botol
2 Kapas 1 box
3 Oil imersi 10 tetes
4 Glucose stick 1 box
5 Cholesterol stik 1 box
6 Uric Acid stik 1 box
7 Rapid HIV 1 box
8 Rapid Sifilis 1 box
9 Rapid HbsAg 1 box
10 Rapid NS1 Dengue dan IgG, IgM 1 box
11 Golongan Darah 1 box
12 Reagen BTA (Zheil Neelson) 1 box
13 Catridge TCM 1 box
14 Pot Sputum 1 box
 Lampiran VII : Keputusan Kepala Puskesmas Tanah Jawa

Nomor :
Tanggal :

PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR:

1. Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi: Persyaratan pasien &

Jenis spesimen;
2. Cara pengambilan & volume;
3. Wadah Spesimen;
4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen;
5. Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain: SOP penanganan
spesimen dan sampel;
6. Menyediakan pedoman-pedoman, antara lain: pengambilan spesimen yang
benar, persyaratan spesimen dan persiapan pasien, persyaratan sampel.

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

1. Kesepakatan bersama kedua belah pihak secara administrasi sesuai dengan
kebutuhan tertib administrasi yang ada di Puskesmas;
2. Bila mana ada suatu hal yang tidak sesuai dengan PME (Pemantapan Mutu
Eksternal) maka pihak ke dua wajib mengkaji ulang sampai batas waktu yang
ditentukan;
3. Batas waktu yang ditentukan1 (satu) Minggu (7 hari);
4. Batas waktu mulai kalibrasi 1 (satu) Minggu (7 hari) sampai selesai;
5. Ada waktu garansi bila PME dinyatakan baik;
6. Barang diserahkan ke pemegang program dalamkeadaan baik dan siap pakai.