PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN
Jalan Stadion No : 334 Telp ( 0334) 390 265 – 391 118
email : yosowilangunpkm@gmail.com
YOSOWILANGUN – 6 7 3 8 2

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN

NOMOR: 445/0103.057/427.55.13/2019

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM

KEPALA UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN

Menimbang : a. bahwa pelayanan laboratorium Puskesmas

merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan
yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis,dengan
menetapkan penyebab penyakit, menunjang sistem
kewaspadaan dini, monitoring pengobatan,
pemeliharaan kesehatan, dan pencegahan timbulnya
penyakit;
b. bahwa laboratorium Puskesmas perlu
diselenggarakan secara bermutu untuk mendukung
upaya peningkatan kualitas kesehatan masyarakat;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di
atas maka perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Yosowilangun tentang jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium di UPT Puskesmas
Yosowilangun.
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
;
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144; Tambahan Lembaran Negara
R.I. Nomor 5063 );
3. Peraturan Presiden R.I No.72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Pemerintah R.I No.46 Tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126; Tambahan
 Lembaran Negara R.I. Nomor 5542);
5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I No.37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan R.I No.43 Tahun 2013
tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan R.I No.75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
R.I No.KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Petunjuk
Teknis Transparansi Dan Akuntabilitas Dalam
Penyelenggaraan Pelayanan Publik.

MEMUTUSKAN

Menetapkan a.
: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
YOSOWILANGUN TENTANG PELAYANAN
LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN.
KESATU : Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang ada di UPT
Puskesmas Yosowilangun sebagaimana tercantum dalam
lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan
pemeriksaan dan kemampuan pemeriksaan ;
KEDUA : Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laborat hasil
pemeriksaan laborat untuk pasien urgen/gawat darurat
tercatat dalam lampiran dokumen pelayanan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas ;
KETIGA : Jenis – jenis reagensia esensial dan bahan habis pakai di
laboratorium yang tercatat dalam lampir dokumen dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas;
KEEMPAT : Batas buffer stock reagen dan bahan habis pakai yang
tercatat dalam lampir dokumen dan dilaporkan kepada
KELIMA : Kepala Puskesmas;
Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laborat;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali jika terdapat perubahan pada keputusan
ini.

Ditetapkan di : YOSOWILANGUN
Pada tanggal : 14 Januari 2019

Kepala UPT Puskesmas Yosowilangun

Ahmad Kamidun
NIP. 19710703 199103 1 006
 Lampiran 1 : SK UPT Kepala Puskesmas
Yosowilangun
Nomor : 445/0103.057/427.55.13/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIM DI UPT PUSKESMAS

YOSOWILANGUN

A. Hematologi
1. Darah Lengkap
2. Haemoglobin

B. Urologi
1. Urine Lengkap
2. Protein urine
3. Reduksi Urine
4. Sedimen urine

C. Imunoserologi
1. Pemeriksaan Widal
2. Test Kehamilan
3. HIV
4. TPHA
5. HbsAg

D. Kimia Darah
1. Gula Darah
2. Asam urat
3. Cholesterol

E. Mikrobiologi
1. Bakteri Tahan Asam sputum
2. Bakteri Tahan Asam MH

F. Parasitologi
3. Malaria

Kepala UPT Puskesmas Yosowilangun

Ahmad Kamidun
NIP. 19710703 199103 1 006
 Lampiran 2 : SK UPT Kepala Puskesmas
Yosowilangun
Nomor : 445/0103.057/427.55.13/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORAT

PUSKESMAS YOSOWILANGUN

WAKTU TUNGGU
JENIS PELAYANAN WAKTU TUNGGU
NO PASIEN GAWAT
LABORATORIUM PASIEN BIASA
DARURAT
1. HEMATOLOGI
 Darah lengkap 30 Menit 10 Menit
 Haemoglobin 10 Menit 5 Menit

2. UROLOGI
 Uine Lengkap 35 Menit 20 Menit
 Protein urine 15 Menit 5 Menit
 Reduksi urine 15 Menit 5 Menit
 Sedimen urine 30 Menit 20 Menit
3. IMUNOSEROLOGI
 Golongan Darah 15 Menit 10 Menit
 Tes Widal 30 Menit 20 Menit
 HbSAg 10 Menit 5 Menit
 Tes Kehamilan 10 Menit 5 Menit
 Tes HIV 10 Menit 5 Menit
 Tes TPHA 10 Menit 5 Menit
4. KIMIA DARAH
 Gula Darah 10 Menit 5 Menit
 Cholesterol 10 Menit 5 Menit
 Asam Urat 10 Menit 5 Menit
5. MIKROBIOLOGI
 BTA Sputum 60 Menit 50 Menit
 BTA MH 60 Menit 50 Menit
6. PARASITOLOGI
 Malaria 60 Menit 50 Menit

Kepala UPT Puskesmas Yosowilangun

Ahmad Kamidun
NIP. 19710703 199103 1 006
 Lampiran 3 : SK UPT Kepala Puskesmas
Yosowilangun
Nomor : 445/0103.057/427.55.13/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

JENIS JENIS REAGENSIA ESENSIAL & BAHAN HABIS PAKAI DI

LABORATORIUM PUSKESMAS YOSOWILANGUN

NO NAMA REAGEN NO NAMA REAGEN

1. HCL 0, I N 26. Stick TPHA Rapid
2. Tabung EDTA 27. Stick HIV merk Standart
Diagnostick
3. Carbol Fuchsin 28. Stick HIV merk Fokus
4. Asam Alkohol 29. Stick HIV merk Vikia
5. Methylen Blue 30. Stick HbSAg
6. Golda Antisera A 31. Anisol
7. Golda Antisera B 32. Alkohol 70%
8. Golda Antisera D 33. Spiritus
9. Stick Glucosa 34. Spuit
10. Stick Asam Urat 35. Masker
11. Stick Cholesterol 36. Handscoon
12. Aquadesh Murni 37. Lancet
13. Stick Urin 2 atau 3 Parameter 38. Deck Glass
14. Stick Urin HCG 39. Obyeck Glass
15. Widal Antisera O 40. Pot Sputum
16. Widal Antisera H 41. Kartu Golda
17. Widal Antisera HA 42. Kapas
18. T Widal Antisera HB 43. Tissue
19. Stick Malaria Rapid 44.

Kepala UPT Puskesmas Yosowilangun

Ahmad Kamidun
NIP. 19710703 199103 1 006
 Lampiran 4 : SK UPT Kepala Puskesmas
Yosowilangun
Nomor : 445/0103.057/427.55.13/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

BATAS BUFFER STOCK REAGEN & BAHAN HABIS PAKAI LABORATORIUM

PUSKESMAS YOSOWILANGUN


NAMA  REAGEN
NO NAMA REAGEN REAGEN NO
REAGEN (Ml)
(Ml)
1. 26. Stick TPHA
HCL o, I N 50 ml 25 stick
Rapid
Stick HIV
2. 27.
Tsbung EDTA 100 botol Standart 100 stick
Diagnostick
3. 28. Stick HIV
Carbol Fuchsin 150 ml 50 stick
Fokus
4. 29. Stick HIV
Asam Alkohol 150 ml 50 stick
Vikia
5. 30. Stick HbSAg
Methylen Blue 150 ml 100 stick
6. 31. Anisol
Golda Antisera A 10 ml 100 ml
7. 32.
Golda Antisera B 10 ml Alkohol 1000 ml
8. 33.
Golda Antisera D 10 ml Spiritus 100 ml
9. 34.
Stick Glucosa 100 stick Spuit 100
35.
10. Stick Asam Urat 100 stick Masker 100
36.
11. Stick Cholesterol 50 stick Handscoon 100
37.
12. Aquadesh Murni 1000 ml Lancet 100
38.
13. StickUrin2/3parameter 100 stick Deck Glass 50
39.
14. Stick Urin HCG 100 stick Obyeck Glass 100
40.
15. Widal Antisera O 10 ml Pot Sputum 100
41.
16. Widal Antisera H 10 ml Kartu Golda 100
42.
17. Widal Antisera HA 10 ml Kapas 1 roll
43.
18. Widal Antisera HB 10 ml Tissue 1 roll
44.
19. Stick Malaria Rapid 25 stick
 Lampiran 5 : SK UPT Kepala Puskesmas
Yosowilangun
Nomor : 445/0103.057/427.55.13/2019
Tanggal : 14 Januari 2019

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM UPT PUSKESMAS YOSOWILANGUN

HEMATOLOGI NILAI NORMAL

KIMIA DARAH NILAI NORMAL
L: 14-18, P: 12-
Haemoglobin Glukosa
16 80-120 mg/dl
Sewaktu
Leukosit 5000-10000
L:4,5-6,5 P:3,8- Glukosa Puasa 70-110mg/dl
Eritrosit
5,6 juta Glukosa 2 jam
L:40-54 P:35- 80-120/dl
Hematocrit pp
47%
Cholesterol < 200 mg/dl
Trombosit 150-400 ribu
Golongan L < 7 , P < 5,5
Asam Urat
Darah mg/dl
URINALISA NILAI NILAI
NORMAL IMUNOSEROLOGI
NORMAL
Warna Kuning Widal Non Reaktif
Kejernihan Jernih HIV Non Reaktif
Protein. Negatif TPHA Non Reaktif
Glukosa Negatif HBsAg Non Reaktif
Sedimen MIKROBIOLOGI
- eritrosit 0-1 sel/lp BTA Sputum Negatif
- 0-1 sel/lp BTA MH Negatif
Leukositt PARISTOLOGI
- Epitel 0-1 sel/lp
Malaria Negatif
- Silinder 0-1 sel/lp
- Kristal negatif
PP Test

Kepala UPT Puskesmas Yosowilangun

Ahmad Kamidun
NIP. 19710703 199103 1 006