PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Jln.Raya Cipeundeuy Rt.009/003 Desa Cipeundeuy Kec. Cipeundeuy – Subang
Email : pkm.cipeundeuy@gmail.com Kode Pos 41272

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY

NOMOR :KP.03.01/SK.0038/PKM.CIP/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY,

Menimbang : a. bahwa laboratorium puskesmas adalah sarana

pelayanan kesehatan di puskesmas yang melaksanakan
pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan
yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis
penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan, atau
faktor yang dapat berpengaruh pada kesehatan
perorangan dan masyarakat;
b. bahwa penyelenggaraan pelayanan laboratorium
harus mempertimbangkan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, sesuai dengan kebutuhan
masyarakat, dan didukung oleh ketersediaan
sumberdaya yang memadai;
c. bahwa untuk maksud sebagaimana disebut pada a
dan b maka perlu ditetapkan kebijakan penyelenggaraan
penyelenggaraan laboratorium melalui Keputusan Kepala
Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
5. 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2013 Tentang Cara
 Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 25 tahun 2015, tentang
Pemeriksaan Laboratorium Ibu Hamil, Bersalin,
dan Nifas Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Bupati Subang Nomor 111 Tahun 2019
Tentang Penggunaan Sertifikat Elektronik Di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Subang;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/2011/2022 Tentang Standar
Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
16. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor HK.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen
Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Subang Nomor KS.01.01/SK/010/Kepeg Tenatang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY

TENTANG KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY

KESATU : Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan

Laboratorium Di UPTD Puskesmas Cipeundeuy
adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini

KEDUA : Pelaksanaan dari kebijakan sebagaimana

tercantum dalam diktum KESATU dipandu oleh
pedoman atau panduan atau prosedur yang jelas
dan baku
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cipeundeuy
Pada Tanggal : 10 April 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY

Agus Budhi Prayoga

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIPEUNDEUY

NOMOR : KP.03.01/SK.0038/PKM.CIP/2023

TANGGAL : 10 April 2023

TENTANG : KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN

LABORATORIUM DI UPTD PUSKESMAS
CIPEUNDEUY

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANA LABORATORIUM DI

UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY

1. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang ada di UPTD
Puskesmas Cipeundeuy, antara lain:
3. Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah.

Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium, Nilai Normal, Nilai Kritis

Dan Waktu Penyerahan Hasil
Waktu
No Jenis – Nilai Nilai Kritis
Penyeraha
Jenis Normal
Pemeriksaan n Hasil

A HEMATOLOGI

1 Hemoglobin Lk:13-18 < 5 - ≥ 20 g/dL 15 Menit

g/dL

Pr:12-16
g/dL

B KIMIA DARAH

1 Gula Darah Puasa 77-115 < 60 - ≥ 400 15 menit

mg/dL mg/dL
2 Gula Darah < 150 mg / 15 menit
Sewaktu dL
3 Asam Urat Lk: 3,6-8,5 Lk: > 6 mg/dL 15 menit
mg/dL Pr: > 7 mg/dL

Pr: 2,3-6,6
mg/dL
 4 Kolesterol < 200 < 50 - ≥ 400 15 menit
mg/dL mg/dL
C IMUNOSEROLOGI

1 HbsAg Negatif Positif 45 menit

2 Anti HIV Non Reaktif Reaktif 60 menit

3 Golongan Darah 15 menit

4 Syphilis Non Reaktif Reaktif 60 menit

D URINALISA

1 Protein Urin Negatif ++++ 15 menit

2 Glukosa Urin Negatif ++++ 15 menit

3 Tes Kehamilan 15 menit

4. Prosedur untuk memastikan pemeberian label yang lengkap dan akurat

untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
5. Prosedur penyimpanan reagensia esensial dan bahan lain, penyampaian jika
reagen tidak tersedia serta bahan medis habis pakai di laboratorium
6. Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan
laboratorium bagi pasien, harus diidentifikasi dan ditetapkan.
 Daftar Reagen Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
No Reagen No Bahan Medis
Habis Pakai
1 Strip Cholesterol
(BMHP)
2 Strip Asam Urat 1 Sarung tangan

3 Strip Glukosa 2 Dek Glass

4 Strip HCG 3 Objek Glass

Reagen Golongan 4 Pot Dahak

5
Darah
5 Plaster Bulat
6 Strip HBsAg
6 Parafilm
7 Strip Protein Urin
7 Lancet
Buffer rapid
8 8 Tissue
TrepoCheck Syphilis
9 Kartu Golongan Darah
Strip rapid
9
TrepoCheck Syphilis 10 Spirtus

Strip rapid Spuit Disposible 1 cc &

10 11
ViroCheck HIV 3 cc

Buffer rapid 12 Alkohol swab

11
ViroCheck HIV
1. Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan
hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan
kebutuhan pasien dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis.
2. Adanya prosedur penyampaian pelayanan jika reagen tidak tersedia.
3. Adanya prosedur pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi.
4. Adanya prosedur pelayan pemeriksaan laboratorium mulai dari permintaan
pemeriksaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, sampai
penyerahan hasil.
5. Adanya prosedur pelayanan di luar jam kerja.Jika pemeriksaan laboratorium
tidak dapat dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, dapat
dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dengan prosedur yang jelas.
6. Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat,
diberikan perhatian khusus.
7. Adanya prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.
8. Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium, perlu dilakukan upaya
Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) di
Puskesmas.
9. PMI dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan. Objek Pemantapan Mutu Internal meliputi aktivitas: tahap pra
analitik, tahap analitik, dan tahap pasca-analitik.
10. PME dilakukan secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang
ditetapkan oleh pemerintah.
11. Adanya prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun.

Daftar Bahan Berbahaya dan Beracun

Nama
No Jenis Sifat Cara Penyimpanan
Bahan

Alkohol Cair Mudah - Botol tertutup

1 terbakar - Jauhkan
darisumber api
Spirtus Cair Mudah - Botol tertutup
2 terbakar - Jauhkan
darisumber api
1. Adanya ketetapan batas buffer stok untuk melakukan order reagensia.
Daftar Buffer Stok

No Nama Reagen Buffer Stok

1 Strip Cholesterol Sisa 10 strip

2 Strip Asam Urat Sisa 25 Strip

3 Strip Glukosa Sisa 25 Strip

4 Reagen Golongan Darah Sisa 3 ml

5 Tabung EDTA Sisa 10 pcs

2. Adanya prosedur penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan

terhadap penggunaan APD.
3. Adanya prosedur pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
4. Jika terjadi perubahan metode atau peralatan yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan atau ada perubahan terkait perkembangan
ilmu dan teknologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.

Ditetapkan di : CIPEUNDEUY

Pada Tanggal : 10 April 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIPEUNDEUY,

Agus Budhi Prayo