PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jl. Raya Trowulan no.179 Trowulan Telepon.
Email :PKM.TROWULAN@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN
KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : 188.4/C.VIII.SK/150/416-102.27/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS TROWULAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai
tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah
satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Penunjang Pelayanan Klinis di
UPT Puskesmas Trowulan;

Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Praktik Kedokteran;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggara Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2012 Tentang Penyelenggara Laboratorium Klinik Yang Baik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun
2016 Tentang Standart Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun
2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun
2017 Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendlia Infeksi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS LABORATORIUM UPT PUSKESMAS
TROWULAN.

KESATU : SK Nomor 188.4/C.VIII.SK/150/416-102.27/2017 Tentang Penunjang

Pelayanan Klinis

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 22 Nopember 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN,

dr.H.MUSTAQIM
Penata Tk. 1
NIP. 19670620 199603 1 004
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas trowulan
Nomor : 188.4/C.VIII.SK/150/416-102.27/2017
Tanggal : 22 Nopember 2017
Tentang : Kebijakan Penunjang Pelayan klinis Laboratorium di UPT
Puskesmas trowulan

A. PELAYANAN LABORATORIUM:

1. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di laboratorium di

UPT Puskesmas Trowulan adalah :

1. HEMATOLOGI 4. MIKROBIOLOGI:
 Leukosit / White Blood Cell(WBC)  BTA sputum
 Lymfosit
 Monosit
 Granulosit
 Eritrosit/Red Blood Cell(RBC)
 Hemoglobin/HB
 Hematocrit/HCT
 MCV / Mean Corpuscular volume
 MCH / Mean Corpuscular
Hemoglobin
 MCHC / Mean Corpuscular
Hemoglobin Concentration
 RDW /Red Cell Distribution
Widht
 Platelet/Trombosit
 MPV/Mean Platelet Volume
 PCT/Procalcitonin
 PDW / Platelet Distribution
Widhti.
 Golongan Darah ABO
.
2. URINALISA 5. KIMIA KLINIK:
 BeratJenis  SGOT/AST
 pH  SGPT/ALT
 Protein  BUN/Ureum
 Glukosa/Reduksi  Creatinin
 Keton  Asam urat
 Darah/Blood  Cholesterol LDL
 Keton  Cholesterol total
 Nitrit  Cholesterol HDL
  Bilirubin  Trigliserida
 Urobilin  Gula Darah Puasa
 Sedimen Urine  Gula Darah (2JPP)
 Planotes  Gula Darah Acak
 Bilirubin Direct
 Bilirubin Indirect

3. FECESLENGKAP 6. SEROLOGI:
 Cacingdewasa  Widal
 Telurcacing  HbsAg
 Amoeba  IGG IGM Dengue
 Larva  Rapid tes HIV
 Eritrosit  VDRL
 Leukosit

2. Pemeriksaan Laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten yaitu analis

kesehatan. Supriadi. A.Md. AK.SSi sebagai penanggung jawab dan Nanik Indah
Susanti.A.Md.AK sebagai pelaksana laboratorium.
Jam buka pelayanan laboratorium UPT Puskesmas Jatirejo adalah
1) Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – Selesai
2) Hari Jum’at : 08.00 – Selesai
3) Hari Sabtu : 08.00 – Selesai
3. Pemeriksaan laboratorium dan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Pemeriksaan laboratorium harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur mulai dari
permintaan pemeriksaan,penerimaan specimen,pengambilan dan penyimpanan
specimen.
5. Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pemeriksaan laboratorium harus
dilakukan sesuai dengan prosedur
6. Evaluasi terhadap ketepatan waktu menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium
harus dilakukan sesuai prosedur.
7. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium :

NO JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 Hematologi: Sampai dengan 30 Menit
 Darah Lengkap
 Hb Sahli
 Golongan Darah

Kimia Darah: Sampai dengan 1 jam

 Gula Darah
  Cholesterol Total
 Cholesterol LDL
 Cholesterol HDL
 Trigliserid
 Ureum
 Creatinin
 Asam Urat
 SGOT/SGPT

Serologis: Sampai dengan 30 Menit

 Widal
 HbsAg
 HIV
 IGG/IGM Dengue
 VDRL

2 Urinalisa Sampai dengan 30 Menit

 Makroskopis
 Mikroskopis
 Tes kehamilan

3 Faeces Rutin: Sampai dengan 30 Menit

 Makroskopis
 Mikroskopis
4 BTA ( Bakteri Tahan Asam) Sampai dengan 30 Menit

5 Pemeriksaan Laboratorium Paling cepat 5 Menit paling

pasien yang mendesak (cito) lambat 30 Menit tergantung jenis
pemeriksaan
8 Pelayanan laboratorium tidak melayani pemeriksaan diluar jam pelayanan.
Apabila ada pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium diluar jam
pelayanan maka akan dirujuk ke laboratorium yang sudah MOU dengan
Puskesmas
9 Untuk pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi harus di
laksanakansesuai prosedur.
10 Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan alat pelingdung diri dan
mematuhi kesehatan keselamatan kerja.
11 Bahan-bahan berbahaya dan beracun harus disimpan secara aman menurut
ketentuan yang berlaku.
12 Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola
sebagai limbah infeksius
13 Pengelolaan Reagen wajib dilakukan sesuai dengan prosedur
14 Pengelolahan limbah harus dilakukan dengan ditampung pada penampungan
sementara untuk selanjutnya di ambil oleh PT.PRIA
15 Waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien yang
urgent atau gawat darurat :
 WAKTU PENYAMPAIAN
NO JENIS PEMERIKSAAN
BIASA URGEN

1 Darah Lengkap 1 jam 5 menit

2 WIDAL 1 jam 15 menit

3 Golongan Darah 1 jam 5 menit

4 Glukosa Darah 1 jam 5 menit

5 Urine Lengkap 1 jam 15 menit

6 Plano Test 1 jam 15 menit

7 HIV 1 jam 20 menit

16.Monitoring dan penilaian ketepatan waktu petugas laboratorium dalam

meyampaikan hasil laboratorium pasien urgent atau gawat darurat agar segera
dilakukan tindak lanjut dengan menyampaikan hasil laboratorium tepat pada
waktunya
17. Daftar nilai kritis laboratorium berdasarkan Pedoman Interpretasi Klinik
Kemenkes RI 2011 :
Nilai Kritis
Jenis Pemeriksaan
Batas bawah Batas atas

a. Hematocrit <20% >60%

b. Hemoglobin < 5 g/dl >20g/dl

c. Leukosit - >30.000/mmᵌ

d. Limfosit <500µl -

e. Trombosit <20.000/mmᵌ >1.000.000/mmᵌ

f. Glukosa darah < 40mg/dl >600mg/dl

18. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus di sampaikan segera kepada tenaga
kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
di peroleh.
19. Jenis reagensia esensial yang terdapat di UPT Puskesmas Trowulan adalah
sebagai berikut :

No NAMA REAGEN KEMASAN

1 Glucosa On Call Box
2 Glucosa Easy Touch Box
3 Hemoglobin Stik Easy Touch Box
4 Uric Acid Easy Touch Box
5 Cholesterol Stik Mission Ultra Box
6 Urinalysis Strip U-11 Isi 100 Stik Box
7 Urinalysis Strip Verity Isi 100 Stik Box
8 Monotes HbsAg Strip Isi 50 Stik Box
9 Dengue IGG /IGM Device Box
10 Malaria Rapid Test Box
11 One Med HCG Tes Strip Box
12 HIV Rapid Test SD Box
13 HIV Rapi Test V-Care Box
14 TB Rapid Test V-Care Box
15 Lyse 500 ML Botol
16 Asam Sulfocalysilate 3 % Botol
17 Benedict 100 ML Botol
18 EDTA 10 % Botol
19 Giemsa Isi 100 ml Botol
 20 Oil Imersi Set
21 Methylen Blue Botol
22 Carbol Gentian Violet Botol
23 Stick Cholesterol Easy Touch Botol
24 Lugol 1 % Botol
25 Carbol Fuchsin Botol
26 HCL 0,1 N Botol
27 EZ Cleanser Botol
28 Asam Alkohol 3 % Botol
28 Alkohol Gel Botol
30 Alkohol 7 % Botol
31 Eter Alkohol Botol
32 Diluent Galon
33 Rinse Galon
34 Stanbio Urid Acid Kit
35 Tryglyserida Liquid Kit
36 BUN / UREA Kit
37 Creatinin Kit
38 ALT / SGPT Kit
39 AST / SGOT Kit
40 Cholesterol LDL Kit
41 Cholesterol HDL Kit
42 Glucosa Liquid Kit
43 Golongan Darah A Vial
44 Golongan Darah B Vial
45 Golongan Darah AB Vial
46 Golongan Darah RH Vial
47 Widal O Vial
48 Widal H Vial
49 Widal A Vial
50 Widal B Vial
51 VDRL Vial
20. Perencanaan kebutuhan reagen harus didasarkan pada kebutuhan pasien dan di
ajukan kepada Dinas Kesehatan setiap tribulan (Maret, Juni, September,
Desember
21. Reagensia harus di simpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan
suhu yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
22. Untuk menjaga agar tidak terjadi reagen kadaluarsa maka diberikan pelabelan
dengan warna :
1. Hitam : Sudah tidak boleh dipakai/sudah expired
2. Merah : Tanggal kadaluarsa kurang dari 3 bulan
 3. Kuning : Tanggal kadaluarsa kurang dari 6 bulan
4. Hijau : Tanggal kadaluarsa lebih dari 6 bulan
23. Nilai rentang yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium adalah
sebagai berikut :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM NILAI RENTANG NORMAL

HEMATOLOGI
1.Leukosit / White Blood Cell(WBC) 3200-10.000/mm3
2.Lymfosit 1000-5000/mm3 (25%-50%)
3.Monosit 100-1000/mm3 (2%-10%)
4.Granulosit 2000-8000/mm3 (50-80%)
5.Eritrosit / Red Blood Cell(RBC) ♂ : 4,4-5,6 x106 sel/mm3
♀ : 3,8-5 x 106 sel/mm3
6.Hemoglobin / HB ♂ : 13-18 g/dl
♀ : 12-16 g/dl
7.Hematocrit / HCT ♂ : 40-50%
♀ : 35-45%
8.MCV / Mean Corpuscular Volume 80-100 (fL)
9.MCH / Mean Corpuscular 28-35 pg/sel
Hemoglobin
10.MCHC / Mean
Corpuscular 32-36 g/dl
Hemoglobin Concentration
11.RDW / Red Cell Distribution Widht 10-16 %
12.Platelet/Trombosit 150.000-400.000/mm3
13.MPV / Mean Platelet Volume 7-11 / mm3
14.PCT / Procalcitonin 0,2-0,5 %
15.PDW / Platelet Distribution Widht 10-18%

URINALISA
1.Berat Jenis 1,001-1,035
2.Warna Kekuning-kuningan, kuning
3.pH 4,5-8,5
4.Protein 0-terlacak (Trace/Tr / ±)
+1 = 100mg/dl
+2 = 300mg/dl
+4 = 1000mg/dl
5.Glukosa/Reduksi Negatif
6.Keton Negatif
7.Darah/Blood Negatif
8.Keton Negatif
9. Nitrit Negatif
10.Bilirubin Negatif
11.Urobilin Negatif
12.Urobilinogen Negatif
13.Sedimen urine RBC : 0-3/lp
WBC : 0-5/lp
Epitel : 0-2/lp
Bakteri< 2/lp
Kristal : negatif
 KIMIA KLINIK :
1.SGOT / AST 8-33 U/l
2.SGPT / ALT 3-35 U/l
3.BUN / Ureum 8-23 mg/dl
4.Creatinin 0,6 – 1,3 mg/dl
5.Asam urat ♂ : 3,4 - 7 mg/dl
♀ : 2,4 -5,7 mg/dl
6.Cholesterol total < 200 mg/dl
7.Trigliserida 30-150 mg/dl
8.Gula Darah Puasa 70-110 mg/dl
9.Gula Darah 2Jam Post Prandial (2 J < 140 mg/dl
PP)
10.Gula Darah Acak 60 – 200 mg/dl

24. Untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu dari waktu ke waktu diperlukan
bakuan mutu berupa pedoman / bakuan tertulis yang dapat di jadikan pedoman
kerja bagi tenaga pelaksana laboratorium.
25. Pengendalian mutu laboratorium dilakukan dengan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu External ( PME).
26. Kalibrasi /validasi instrument dilakukan oleh tenaga / pihak yang kompeten sesuai
prosedur.
27. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian dari program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien.
28. Rujukan laboratorium ke instasi lain yang lebih memadai bisa dilakukan apabila
pemeriksaan yang di minta tidak dapat di kerjakan karena alas an tertentu.
29. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya dilakukan sesuai prosedur.
30. Untuk kerja di laboratorium dan mengetahui cara mengatasi bahaya kerja di
laboratorium maka harus dilakukan penerapan manajemen resiko laboratorium ,
bukti pelaksanaan manajemen resiko, indentifikasi resiko, analisis, dan tindak
lanjut resiko.
31. Dilakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru maupun peralatan yang baru.