PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANCABANGO
Jln. Purwadadi–Sukamandi Desa Rancabango Kecamatan Patokbeusi
Email : puskesmas.rcb@gmail com Kode Pos ( 41263 )

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANCABANGO

NOMOR : / /SK/PKM RCB/I/2023

TENTANG
KEBIJAKAN LAYANAN LABORATORIUM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS RANCABANGO,

Menimbang : a. bahwa agar pelaksanaan pelayanan laboratorium

dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat,
bermutu dan sesuai standar serta memperhatikan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan
lingkungan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,
agar pelaksanaannya dapat berdaya guna dan
berhasil guna perlu penetapan keputusan kepala UPT
Puskesmas Rancabango tentang kebijakan layanan
laboratorium.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2018
 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1475);
7. Perturan Menteri Kesehatan republik Indonesia
nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan pengendalian Infeksi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasen;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 25 Tahun
2015 tentang Penyelenggaraan Pemeriksaan
Laboratorium Untuk Ibu Hamil, Bersalin, dan
Nifas di Pasilitas Pelayanan Kesehatan dan
jaringan pelayanananya.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANCABANGO

TENTANG KEBIJAKAN LAYANAN LABORATORIUM.

KESATU : Menentukan jenis – jenis pemeriksaan laboratorium

yang dapat dilaksanakan di UPT Puskesmas
Rancabango sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Rancabango
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RANCABANGO,

Dr IWAN HERAWAN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS RANCABANGO
NOMOR : 440/ /SK/PKM.RCB/I/2019
TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM DI
UPT PUSKEMAS RANCABANGO

PELAYANAN LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS RANCABANGO

1. Adanya prosedur pelayan pemeriksaan laboratorium mulai dari

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, sampai penyerahan hasil.
2. Interpretasi hasil laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih,
berpengalaman dan berkompeten.
3. Adanya prosedur pemantauan pelaksanaan pemeriksaan laboratorium.
4. Adanya prosedur ketepatan waktu penyampaian hasil laboratorium.
5. Adanya prosedur pelayanan di luar jam kerja.
6. Adanya prosedur pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi .
7. Adanya prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.
8. Adanya prosedur penggunaan Alat Pelindung diri dan pemantauan
terhadap penggunaan APD.
9. Adanya prosedur pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium.
10. Adanya prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun.

Daftar bahan Berbahaya Dan beracun

Nama
No Jenis Sifat Cara Penyimpanan
Bahan
1 Xiylol Cair - Korosif - Botol Kaca tertutup
- Mudah - Jauhkan Dari sumber
Terbakar api
2 Alkohol Cair Mudah - Botol tertutup
terbakar - Jauhkan dari sumber
api
3 Spirtus Cair Mudah - Botol tertutup
terbakar - Jauhkan dari sumber
api
4 Asam Cair korosif - Botol kaca warna
klorida 0,1N coklat tertutup
5 Asam Cair Mudah - Botol warna coklat
alkohol terbakar tertutup
- Jauhkan dari sumber
api
11. Adanya prosedur dan ketetapan nilai ambang ≤kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dan pelaporan hasil Laboratorium yang kritis.
NILAI KRITIS
NO PEMERIKSAAN Satuan Kurang dari / Lebih dari/
sama dengan sama dengan
1. Hemoglobin gr % 7 21
2. Leucocyt / mm3 2.000 30.000
3. Trombosit / mm3 20.000 1000.000
4. Hematokrit / mm3 < 20 65
5. Glukosa Strip mg/dl < 60 400
6. Protein urine +++
7. Cholesterol strip mg/dl 400
8. Asam urat mg/dl 2-4

12. Adanya prosedur monitoring, evaluasi dan tindak lanjut mengenai

pelaksanaan pelayanan laboratorium yang kritis.
13. Rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium.
A. KIMIA DARAH

Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Gula Darah Sewaktu mg/dl 70 – 120
Kolesterol mg/dl < 200
Asam Urat mg/dl ♂:3,4-7; ♀: 2,4-5,7

B. HEMATOLOGI

Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

Haemoglobin gr% ♂:13-17 ; ♀:12-16
Leucosit /mm3 4000 - 10.000
Eritrosit juta/mm3 4 juta – 5,7 juta
Haematokrit % ♂:40-54; ♀:35-40
Trombosit /mm3 150.000 - 450.000

C. URINE RUTIN

Pemeriksaan Nilai Rujukan

Warna Kuning muda
Kejernihan Jernih
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen Negatif
Bj 1.003 – 1.030
PH 5–8
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen :
-Eritrosit 0-1/LPB
-Leukosit 0-3/LPB
 -Kristal Negatif
-Silinder Epitel Negatif
Tes Kehamilan

D. SEROLOGI

Pemeriksaan Nilai Rujukan

Golongan Darah A/B/AB/O

E. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Pemeriksaan Nilai Rujukan

BTA Negatif
HIV Negatif

14. Adanya prosedur evaluasi dan tindak lanjut terhadap rentang nilai
pemeriksaan laboratorium.
15. Adanya ketetapan waktu penyampaian hasil laboratorium pemeriksaan
pasien biasa dan pasien gawat darurat atau urgen ( cito ).
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO
LABORATORIUM PASIEN
PASIEN GAWAT DARURAT
BIASA
1. Hematologi Rutin 30 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
2. HB 15 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
3. Golongan darah 20 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
4. HIV 30 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
5. Gula darah strip 15 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
6. Urine Lengkap 30 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
7. Protein urine 15 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
8. Tes kehamilan 15 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
9. BTA 120 menit ≤ 5 menit setelah hasil selesai
10. Asam urat strip 20 menit < 5 menit setelah hasil selesai
11. Cholestrol strip 20 menit < 5 menit setelah hasil selesai

16. Adanya prosedur pengelolaan reagen esensial dan bahan lain yang
tersedia.
DAFTAR REAGEN DAN BAHAN HABIS PAKAI YANG HARUS
TERSEDIA

No Nama Reagen/Bahan lain No. Nama Reagen/Bahan Lain

.
1. Asam Chlorida 0,1N 15. Anti Serum Rhesus Factor
2. Reagen Haemoglobin 16. Alkohol
3. Larutan Na Citrat 3,8% 17. Sarung Tangan
 No Nama Reagen/Bahan lain No. Nama Reagen/Bahan Lain
.
4. Larutan Turk 18. Dek Glass
5. Larutan Giemsa 19. Objek Glass
6. Larutan Methanol 20. Pot Dahak
7. Serum Golongan Darah 21. Strip Glukosa Easy-Touch
8. Strip Glukosa Acu-chek 22. Strip Urine
9. Strip HCG 23. Spuit Disposible
10. Plesterin Bulat 24. Label
11. Minyak Imersi 25. Xylol
12. Kertas Saring 26. Tissue
13. Lancet 27. Yellow Tip
14. Kapas 28. Aquabidest

17. Adanya evaluasi untuk menjamin ketersediaan reagen dan menjamin

akurasi pemeriksaan laboratorium
18. Adanya ketetapan batas buffer stok untuk melakukan order reagensia.
No Nama Reagensia & Bahan Lain Waktu Buffer Stok
1 Larutan Drabkin Sisa 250 ml
2 Reagen Kit BTA Sisa 1 dus
3 Reagen Golongan Darah A Sisa 3 ml
4 Reagen Golongan Darah B Sisa 3 ml
5 Reagen Golongan Darah Rhesus Sisa 3 ml
6 Na Citrat 3,8 % Sisa 250 ml
7 Larutan EDTA Sisa 50 ml
8 Larutan Alkohol Sisa 250 ml
9 Kapas Sisa ½ bagian kemasan
10 Aquadest Sisa 1 liter
11 Spirtus Sisa 250 ml
12 Larutan desinfektan Sisa 250 ml
13 Larutan Rees echer Sisa 250 ml
14 Strip HCG test Sisa 25 strip
15 Strip Protein Urine Sisa 25 strip
16 Strip Cholesterol Sisa 10 strip
17 Strip Gula darah Sisa 25 strip
18 Strip Asam Urat Sisa 25 strip

19. Adanya prosedur kalibrasi dan validasi instrument laboratorium.

20. Adanya prosedur perbaikan alat laboratorium.
21. Adanya prosedur rujukan eksternal laboratorium.
22. Adanya ketetapan pengendalian mutu eksternal dan internal pelayanan
laboratorium.
23. Adanya prosedur penerapan manajemen risiko laboratorium.
24. Adanya prosedur orientasi dan praktek keselamatan/keamanan kerja.
25. Adanya prosedur pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya dan peralatan baru.

Ditetapkan di : Rancabango
Pada tanggal : 8 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS
RANCABANGO,

TATANG HIDAYAH