PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jl. Raya Trowulan no.179 Trowulan Telepon.
Email :PKM.TROWULAN@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR:
TENTANG
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin penanganan pasien gawat darurat

secara cepat, tepat, terarah dan berkualitas, maka
diperlukan penatalaksanaan pasien gawat darurat;
b. bahwa dalam penyusunan kegawat daruratan medis,
diperlukan penyediaan obat – obat emergensi di unit
pelayanan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat
jalan Trowulan tentang Penyediaan Obat – Obat Emergensi
di Unit Pelayanan;

Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
328/Menkes/IX/2013 Tentang Formularium Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien;
4. Surat Keputusan Bupati Mojokerto No. Tentang Izin
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Pusat Kesehatan
Masyarakat Trowulan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

TENTANG PENYEDIAAN OBAT – OBAT EMERGENSI DI
UNIT PELAYANAN
KESATU : Menentukan obat – obat emergensi yang tersedia
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Puskesmas menjamin tersedianya obat – obat emergensi
sebagaimana pada diktum Pertama dengan menerapkan
pengelolaan obat dengan benar.
KETIGA : Petugas di unit emergensi bertanggung jawab akan
ketersediaan obat – obat emergensi tersebut, baik dalam
hal pemesanan maupun keamanannya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

dr.H.MUSTAQIM
NIP. 19671007 200212 1 003
 LAMPIRAN
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Trowulan
Nomor :
Tentang : Penyediaan Obat Emergensi Di Unit Pelayanan

DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG UGD

NO. NAMA OBAT PEMBERIAN TANGGAL ED
1. Epinefrine inj

2. Diphenhidramine inj

3. Lidocain inj

4. Aminophyline inj

5. Atropin inj

6. D40%

7. Diazepam inj

8. Cairan infus ringer laktat 500 ml

9. Dexamethasone inj

10. ISDN tab

DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG GIGI DAN MULUT

NO. NAMA OBAT PEMBERIAN TANGGAL ED
1. Epinefrine inj

2. Diphenhidramine inj

3. Lidocain inj

4. Aminophyline inj

5. Infuset dewasa

6. Iv catheter 24

7. Iv catheter 20

8. Cairan infus ringer laktat 500 ml

9. Dexamethasone inj

10. ISDN tab

 DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG PERSALINAN
NO. NAMA OBAT PEMBERIAN TANGGAL ED
1. Epinefrine inj

2. Diphenhidramine inj

3. Lidocain inj

4. Aminophyline inj

5. Atropin inj

6. D40%

7. Diazepam inj

8. Cairan infus ringer laktat 500 ml

9. Dexamethasone inj

10. ISDN tab

11. MgSO4 40%

12. MgSO4 20%

DAFTAR OBAT EMERGENCY RUANG KESEHATAN IBU & KB

NO. NAMA OBAT PEMBERIAN TANGGAL ED
1. Epinefrine inj

2. Diphenhidramine inj

3. Lidocain inj

4. Aminophyline inj

5. Atropin inj

6. D40%

7. Diazepam inj

8. Cairan infus ringer laktat 500 ml

9. Dexamethasone inj

10. ISDN tab

11. Infuset dewasa

12. Iv catheter no.24

13. Iv catheter no. 20

 DAFTAR OBAT EMERGENCY AMBULANCE
NO. NAMA OBAT PEMBERIAN TANGGAL ED
1. Epinefrine inj

2. Diphenhidramine inj

3. Lidocain inj

4. Aminophyline inj

5. Atropin inj

6. D40%

7. Diazepam inj

8. Cairan infus ringer laktat 500 ml

9. Dexamethasone inj

10. ISDN tab

11. MgS04 40%

12. MgSO4 20%

13. Infuset dewasa

14. Iv catheter no.24

15. Iv catheter no. 20

Di tetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS Trowulan

dr.H.MUSTAQIM
NIP. 19671007 200212 1 003