FORM 1 AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS Modopuro KABUPATEN Mojokerto

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN
Indikator yang kurang Dari.. org pasen di Seharusnya.............. Isi angka ; Waktu utk Sebutkan
temukan.... - Respon time perbaikan ..... hr intervensi
penanganan tdk sesuai < 5 mnt dll sesuai kesepakatan yang sudah
SOP (berupa angka) dilakukan
pada saat
audit

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

1
 FORM 2 AUDIT INTERNAL (Diisi pada audit ke 2 / setelah janji waktu perbaikan)
LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI YANG KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
TINDAKAN KOREKSI TELAH DILAKUKAN TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN
Sesuai temuan pada Sesuai temuan pada Penyebab masalah Tindakan perbaikan sesuai Berupa angka atau Tindakan agar
audit I (Indikator temuan) audit I (Angka) janji auditee narasi / proses temuan tdk
terjadi lagi

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

2
 FORM 3 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
No. Dokumen : sesuai form I-II
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TELAH
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN
Diisi sesuai form 2 nama Tgl selesai tindakan /
audit

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

3
 FORM 4 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK SELESAI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN
Diisi masalah / temuan
yang belum / tidak bisa
diatasi

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

4
 FORM AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU
UNIT ………………………………..
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

No. Dokumen :
Tanggal :
Halaman :
TANGGAL
INDIKATOR/SASARAN JUMLAH KEJADIAN
No. JUMLAH KLIEN PROSENTASE KATEGORI KET.
MUTU KETIDAKSESUAIAN
∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS ∑ KS

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------
Keterangan:
 Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.
 Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
 Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
 Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
 Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.
 Kategori adalah pengelompokan nillai yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu (misalnya, 76-100% : baik, 56-75% : cukup dan < 55% : kuramg).

5
 Contoh Indikator Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Kelengkapan pengisian rekam medis

2. Pemberian informed consent dalam setiap tindakan medis
3. Kesesuaian SOP terhadap 10 penyakit terbanyak;
a. SOP penanganan kolik abdomen
b. SOP penanganan kontusio
c. Dll
4. Kesesuaian SOP terhadap 10 tindakan terbanyak;
a. SOP pemasangan infuse
b. SOP pemasangan kateter
c. dll

FORM 1 AUDIT INTERNAL

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS Modopuro KABUPATEN Mojokerto

6
Unit :
No. Dokumen :
Status Revisi :
Tanggal :
Halaman :
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN

7
TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

8
9