FORM 1 AUDIT INTERNAL

AUDIT DAN INDIKATOR/SASARAN MUTU

PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
JUMLAH KEJADIAN
TANGGAL JUMLAH KLIEN PROSENTASE KATEGORI KET.
INDIKATOR/SASARAN KETIDAKSESUAIAN
No.
MUTU
∑ KS ∑ KS ∑ KS

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

1
 FORM 2 AUDIT INTERNAL
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
KETIDAKSESUAIAN TERHADAP STANDAR / BATAS WAKTU
No. TEMUAN BUKTI OBYEKTIF KETERANGAN
STANDAR/INDIKATOR INDIKATOR PENYESUAIAN

TINDAKAN KOREKTIF : TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTISI YANG TELAH DILAKUKAN :

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

2
 FORM 3 AUDIT INTERNAL
LAPORAN HASIL PERBAIKAN / TINDAKAN KOREKSI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
KONDISI SEBELUM TINDAKAN KOREKSI YANG KONDISI SETELAH TINDAKAN
No. URAIAN TEMUAN KESIMPULAN PENYEBAB
TINDAKAN KOREKSI TELAH DILAKUKAN TINDAKAN KOREKSI PENCEGAHAN

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

3
 FORM 4 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG SUDAH SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
PERBAIKAN YANG TELAH
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR TANGGAL SELESAI KETERANGAN
DILAKUKAN

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------

4
 FORM 5 AUDIT INTERNAL
LAPORAN CATATAN HISTORIS TEMUAN AUDIT YANG BELUM SELESAI
PUSKESMAS .......... KABUPATEN ……….

Unit :
Tahun :
Halaman :
No. URAIAN TEMUAN UNIT KERJA AUDITOR ALASAN TIDAK SELESAI RENCANA TINDAK LANJUT KETERANGAN

AUDITEE AUDITOR

---------------- ---------------
Keterangan:
 Indikator diisi dengan indikator-indikator yang telah ditentukan dalam Pedoman Mutu pada unit pelayanan tersebut.
 Tanggal diisi tanggal dan jumlah klien serta jumlah ketidaksesuaian pada saat audit dilakukan.
 Jumlah Klien adalah total dari jumlah Klien selama kurun waktu audit.
 Jumlah Ketidaksesuaian adalah total dari temuan ketidaksesuaian selama kurun waktu audit.
 Prosentase adalah perbandingan Jumlah Kejadian Ketidaksesuaian dengan Jumlah Klien dikalikan seratus persen.
 Kategori adalah pengelompokan nillai kesesuaian yang disepakati internal puskesmas dan dan dituangkan dalam manual mutu.