KOP SURAT

BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN LAPANGAN
Nomor : .........../…………../…………-............/..................-........../10.2020, tanggal … Oktober 2020

PEKERJAAN : …………………………………………..

NOMOR KONTRAK : …./…../…………/………../….2020

TANGGAL KONTRAK : …. ………………… 2020

SUMBER DANA : …..… TAHUN ANGGARAN 2020

TAHUN ANGGARAN : 2018

KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

CV. …………………… CV. ……………………

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
(……………..NAMA PAKET PEKERJAAN…………..)

Pada hari ini ………. tanggal ……… bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah dilaksanakan Pemeriksaan Lapangan
untuk pelaksanaan Pekerjaan : ....................., nomor kontrak : ........./........../…../..../.....2020, tanggal ….. …… 2020,
Sumber dana ………. …………., Tahun Anggaran 2020.

Pemeriksaan Lapangan secara bersama-sama yang terdiri dari unsur Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pelaksana
Lapangan dan Konsultan Supervisi, yang meliputi :

Nama : ……………………………………………
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
DINAS ........................................................,
.....................................................................

Nama : …………………………………………….
Jabatan : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)
DINAS ........................................................,
....................................................................

Nama : ……………………………………………….
Jabatan : Supervisi Engineer CV…………………….

Nama : ……………………………………………….
Jabatan : General Supertandent CV. …………….....

Pemeriksaan Lapangan dilakukan untuk memastikan kondisi lapangan sesuai dengan perencanaan dan memeriksa
keadaan pekerjaan sesuai dengan laporan dari Pengawas Lapangan Dinas ………………. dan Kontraktor Pelaksana
tentang perubahan pada volume pekerjaan. Evaluasi menyeluruh juga dilakukan untuk memperoleh kesesuaian lingkup
pekerjaan dan tingkat penanganan sesuai design dan sesuai kebutuhan dilapangan. Metode evaluasi yang digunakan ialah
dengan cara memperbandingkan tingkat penanganan (treatment) yang direncanakan sebagaimana tertera dalam dokumen
design dan tingkat penanganan sesuai kebutuhan lapangan.

A. LINGKUP PEKERJAAN SESUAI DESIGN AWAL :

Lingkup pekerjaan sesuai design awal berisi tentang jenis dan sasaran yang ingin dicapai dengan penerapan
komponen konstruksi jalan sesuai tingkat penanganan pekerjaan yang direncanakan, yang meliputi jenis pekerjaan
sebagai berikut :

MATA
URAIAN
PEMBAYARAN

PEKERJAAN PENDAHULUAN
1. Mobilisasi
2. …………………………..
3. …………………………..
4. dst
B. LINGKUP PEKERJAAN SESUAI KEBUTUHAN LAPANGAN
Lingkup pekerjaan sesuai kebutuhan lapangan berisi tentang jenis dan sasaran yang ingin dicapai berdasarkan kriteria
teknis pembangunan jalan menggunakan data kondisi riil di lapangan pada saat kegiatan dilaksanakan. Pengambilan
data kondisi riil lapangan dilakukan dengan beberapa cara, meliputi :
 Melakukan inventarisasi atau pendataan ulang terhadap volume lapangan yang akan dikerjakan dengan
mempertimbangkan manfaat yang ingin dicapai, dan mencari solusi terbaik agar pekerjaan dapat diselesaikan
dengan baik, aman dan bermanfaat bagi masyarakat sekitar bangunan.
 Diusahakan agar pelaksanaan pekerjaan dilapangan dapat disesuaikan dengan design awal dan sesuai dengan
yang diharapkan.

C. KESIMPULAN
1. Bahwa dalam rangka mencapai manfaat terbaik yang diharapkan dari Pekerjaan ini diperlukan adanya Tambah
kurang pekerjaan (addendum).
2. Selanjutnya akan diperlukan Justifikasi Teknis Untuk Tinjau Ulang Design berdasarkan aspek teknis.
3. Rekomendasi teknis yang diperoleh dari justifikasi teknis tersebut selanjutnya untuk dituangkan ke dalam
Dokumen Gambar Kerja (Shop Drawing) sebagai pedoman teknis dalam pelaksanaan pekerjaan di lapangan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya mendasarkan pada aspek teknik
sesuai kebutuhan lapangan.

Tempat, …. ………… 2020

Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana,

CV. ………………………. CV. ……………………….

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

Supervisi Engineer General Supertandent

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN (PPTK)

(PPK) DINAS …………………………………………
DINAS ………………………………………… …………………………………………
………………………………………… ……………………………………………………….
……………………………………………………….

NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP NIP. ...................................................
NIP. …………………………………….
 DAFTAR HADIR
BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN
(………….NAMA PAKET PEKERJAAN…………)

1. …………………………………………………….
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PPK, 1…………………………………………
DINAS ………………………………………….. …
…………………………………………………….

2. …………………………………………………….
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PPTK 2…………………………………………
DINAS ………………………………………….. …
…………………………………………………….

3. …………………………………………………….
PENGAWAS LAPANGAN 3…………………………………………
DINAS ………………………………………….. …
…………………………………………………….

4. …………………………………………………….
Supervisi Engineer 4…………………………………………..
CV. ……………………………………………….

5. …………………………………………………….
Inspector 5…………………………………………..
CV. ……………………………………………….

6. …………………………………………………….
Direktur 6…………………………………………..

CV. ……………………………………………….

7. …………………………………………………….
General Supertandent 7…………………………………………..

CV. ……………………………………………….