SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG/JASA
Jl. Jendral A.Yani Nomor 2 Tlp. (0434) 24362 Fax. (0434) 24361 Kotamobagu 95711
PA/KPA : …………………………………………….…….
K/L/PD : …………………………………………….…….
SATKER : …………………………………………….…….
4. Lokasi : …….................................................................
pekerjaan
5. Nama : Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan
organisasi pengadaan pekerjaan konstruksi:
pengadaan a. K/L/PD : ……………………………………………
pekerjaan b. Satker : ……………………………………………
konstruksi
c. PPK : ……………………………………………
11. Tenaga : a. Tenaga Ahli [uraikan jenis tenaga ahli, persyaratan SKA, dan
Ahli/Terampil/l tingkat pendidikan minimal]:
ainnya yang 1. .................................
dibutuhkan 2. .................................
12. Peralatan yang : Peralatan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan pekerjaan ini
dibutuhkan [uraikan jenis alat, jumlah, kapasitas, kondisi, status kepemilikan
alat, dll]:
a. ......................................
b. .....................................
....................................................... .......................................................
NIP. ....................................... NIP. .......................................