KOP DINAS

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : ...................................

Pada hari ini ............ tanggal ................. bulan .............. tahun ..............., kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan Surat Pesanan Nomor : ....................... Tanggal ................:
1. Pelaksanaan Pekerjaan............................. Kegiatan ..............................................
pada ................................ saat ini telah mencapai progress kerja 100 %;
2. Penyedia telah menyerahkan seluruhnya Pekerjaan ............................... telah
diserahkan kepada Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK);
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) telah memeriksa hasil
Pekerjaan ......... ........................ dan menerima hasil pekerjaan sebagaimana
tersebut diatas sesuai spesifikasi yang tertera di dalam Surat Pesanan
Nomor : .............. Tanggal ..............;
4. Berita Acara ini dibuat untuk kelengkapan proses administrasi dan dasar
pembayaran penyedia sebesar RP. .................... (.............................).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

CV. ...................................... Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

…………………….. ……………………………………..
Direktur NIP. ....................................

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

...............................................
NIP. …………………………………..
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
NOMOR : ........................................
TANGGAL ...............................

No. Jenis Barang Kuantitas Satuan Ukuran

1
2
3
4
5
6

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

CV. .................................. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

………………………….. ……………………………………………….
DIREKTUR NIP. .....................................

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

......................................................
NIP. …………………………………………..