CATATAN :

1. Nama Format : Berita Acara Serah terima Hasil Pekerjaan (Secara Swakelola)
2. Format ini digunakan PPK untuk tahapan kerja pelaksanaan pengadaan darurat secara swakelola
Serah terima hasil pekerjaan dari Pelaksana Swakelola kepada PPK dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. pekerjaan telah dinyatakan selesai.
b. setelah dilakukan perhitungan hasil pekerjaan.
3. Penggunaan kop dan penulisan dapat disesuaikan tata naskah masing-masing Satuan Kerja.
4. Format bersifat ikhtiar Penyusun untuk membantu siapapun yang terkait dalam pengadaan proses
pengadaan sesuai kewenangannya, yang bukan merupakan format baku dan kaku, sehingga dapat
diedit dan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.
5. Beberapa bagian format yang memuat warna, contoh-contoh, watermark, dan pilihan-pilihan dapat
dihilangkan sesuai kebutuhan.
6. Terhadap hal-hal yang kurang jelas atau dianggap perlu untuk dikomunikasikan guna perbaikan lebih
lanjut, dapat menghubungi Penyusun melalui WA di nomor 085624222715 atau di alamat email
erazeti@gmail.com.
7. Saling mendokan agar kita semua yang terlibat dalam pengadaan diberikan kemudahan, kelancaran,
keberhasilan dalam melaksanakan tugas, serta selalu berniat tulus agar yang kita lakukan adalah
ibadah, dan selalu dalam perlindungan Tuhan Yang Maha Kuasa.
8. Format sebagaimana terlampir di bawah.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor: ................................................

Berdasarkan :
1. Surat Penawaran Kesediaan Pelaksanaan Swakelola Nomor .......................... tanggal ...............................
2. Surat Kesediaan Pelaksanaan Swakelola Nomor .......................... tanggal ...............................
3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor ………….……………………. tanggal …………………….. Untuk
Pekerjaan…………………………….

Kami yang bertanda-tangan di bawah ini masing-masing:

1. Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Kedua telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada Pihak Pertama untuk pekerjaan sebagai berikut:

Nama Paket Pekerjaan : .....................................................

Nomor Kontrak (jika ada) : .....................................................
Nilai Pekerjaan : Rp.......................... (..............................)
Nama PPK : .....................................................
Pelaksana Swakelola : .....................................................
Alamat pelaksana : .....................................................

Pihak Pertama dan Kedua telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan paket tersebut diatas.
Berdasarkan pemeriksaan tersebut menunjukan bahwa:
1. Prestasi pekerjaan telah mencapai ……. % (……… persen) sesuai dengan kebutuhan hasil pekerjaan;
2. Hasil pekerjaan baik.
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………

Pemeriksaan hasil pekerjaan sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Berita Acara ini.

Dengan demikian Pihak Pertama telah menerima Hasil Pekerjaan yang diserahkan oleh Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Swakelola

....................................................... .......................................................
NIP. .......................................
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor ...............................................

DAFTAR PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

No. Uraian Sesuai / Tidak Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana Swakelola

....................................................... .......................................................
NIP. .......................................