BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGAWASAN TEKNIS KONSTRUKSI

KEGIATAN : Pelaksanaan Pembangunan BERITA ACARA

Fasilitas Pelabuhan Laut SERAH TERIMA PEKERJAAN
Jinato Ta.2013 PENGAWASAN PEMBANGUNAN
FASILITAS PELABUHAN LAUT
JINATO TA-2013

PEKERJAAN : Pengadaan Penyedia Jasa NOMOR : …………………………

Konsultansi Pengawasan Pembangunan TANGGAL : ……………
Fasilitas Pelabuhan Laut LAMPIRAN : Lap.Pekerjaan Pengawasan
……………………. Nomor :...............
LOKASI : ……………………. Tanggal :..............201...
Minggu ke : ...........

Pada hari ini,............................. tanggal .......................... bulan ..................... tahun dua

ribu ................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ......................... berdasarkan SK Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor ......................
Tanggal......................201...
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .................................

Jabatan : ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk dan
atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak berdasarkan :

a. Surat Penunjukan Penyedia Jasa Nomor ................ tanggal ....................201....
b. Surat Perintah Mulai Kerja Nomor ................. tanggal ....................201....
c. Surat Penjanjian / SPK, Nomor .................. tanggal ...................201....

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pekerjaan Pengawasan
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan pengawasan untuk :
1. Pekerjaan : ...............................
2. Lokasi : ...............................
3. Instansi : ...............................
4. DIPA : Nomor ......................... tanggal .....................201....

Pasal 2

Penyerahan sebagaimana yang dimaksud pasal 1 diatas termasuk meliputi :

1. Laporan Mingguan, Bulanan, ............... :.............(....................) rangkap
2. dll. :.............(....................) rangkap

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan
ditandatangani di ........................ pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap : ..............
(...................)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV………………

............................ ............................
Direktur/Direktris NIP......................