PPK TIPE C

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

Uraian Pendahuluan

1. Latar Belakang Penyelenggaraan pemerintahan yang bersih, adil, transparan,

dan akuntabilitas, mengharuskan pemerintah untuk mampu
menyikapi dengan serius dan sistematis dalam menjamin
pendistribusian dana yang merata pada semua sektor publik
sehingga efektivitas dan efisiensi penggunaan dana dapat
dipertanggungjawabkan.

Guna meningkatkan kompetensi dalam pengelolaan keuangan,

Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia (BPSDM)
Provinsi X merencanakan kegiatan Bimbingan Teknis
Pengelolaan Keuangan sebanyak 3 angkatan secara paralel
pada tanggal 23 - 27 Mei 2022 (5 hari) dengan jumlah peserta
sebanyak 40 orang setiap Angkatan.

Adapun materi-materi yang akan diajarkan mencakup : ruang

lingkup kebijakan keuangan daerah, penyusunan dokumen
perencanaan dan penganggaran, penerapan kebijakan terkait
pengelolaan barang, mekanisme pendapatan dan belanja
negara, penerapan akuntansi dan pelaporan dan sistem
penganggaran.

2. Maksud dan Maksud

Tujuan ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

Tujuan
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. Sasaran Adapun sasaran/target dari kegiatan ini adalah

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

1
 PPK TIPE C

…………………………………………………………………

4. Lokasi Pekerjaan Ruang Kelas Kantor BPSDM Provinsi X

5. Sumber Pendanaan Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

6. Nama dan Nama Pejabat Pembuat Komitmen: Annisa Rahmawati

Organisasi Pejabat
Pembuat Satuan Kerja: BPSDM Provinsi X
Komitmen
Data Penunjang
7. Data Dasar
● Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun
2007-2026 (RPJPN)
● Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun
2022-2026 (RPJMN IV)
● Laporan Keuangan BPSDM Provinsi X Tahun 2020 - 2024
● Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintahan
BPSDM Provinsi X Tahun 2020 - 2024
● Organisasi dan Tata Kerja BPSDM Provinsi X

8. Standar Teknis ● Pedoman Penyusunan Laporan Keuangan

9. Studi-Studi ● Laporan Kegiatan Penyusunan Laporan Tahun 2015 - 2019

Terdahulu
10. Referensi Hukum a. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional;
b. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya;
c. Peraturan Kepala BPSDM Provinsi X Nomor 3 Tahun
2016 Tentang Organisasi dan Tata Kerja BPSDM Provinsi
X.

Ruang Lingkup

11. Lingkup Pekerjaan ……………………………………………………………

……………………………………………………………
……………………………………………………………

2
 PPK TIPE C

.
12. Keluaran/Output ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

13. Peralatan, Peralatan dan material yang disediakan BPSDM Provinsi X

Material, Personel berupa ruang kerja dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
dan Fasilitas yang yang bertugas di BPSDM Provinsi X.
disiapkan Pejabat
Pembuat
Komitmen
14. Peralatan dan ……………………………………………………………
Material yang ……………………………………………………………
disiapkan ……………………………………………………………
Pelaksana
Swakelola
15. Lingkup ……………………………………………………………
Kewenangan ……………………………………………………………
Pelaksana ……………………………………………………………
Swakelola
.
16. Jangka Waktu ……………………………………………………………
Penyelesaian ……………………………………………………………
Pekerjaan ……………………………………………………………

17. Organisasi dan Posisi Kualifikasi Jumlah

Personel Tim Orang
Pelaksana

18. Jadwal Tahapan

Pelaksanaan Bulan
No Kegiatan
Pekerjaan
1
2
3
4

3
 PPK TIPE C

5
6
7
8

Hal-Hal Lain

19. Produksi Dalam Semua kegiatan Swakelola berdasarkan KAK ini harus
Negeri dan UMKK menggunakan produk dalam negeri dari Usaha Mikro Kecil dan
Koperasi

20. Pedoman Pengumpulan data lapangan harus memenuhi persyaratan

Pengumpulan Data berikut:
Lapangan a. identifikasi calon peserta
b. identifikasi …..
c. ……
21. Alih Pengetahuan Jika diperlukan, Pelaksana Swakelola berkewajiban untuk
menyelenggarakan pertemuan dan pembahasan dalam rangka
alih pengetahuan kepada personel satuan kerja Pejabat
Penandatanganan Kontrak berikut: Tidak diperlukan

XXXX, xxxxx.
Disusun/Disiapkan oleh PPK Ditetapkan oleh PA/KPA

(…………………………..) (…………………………)

4
 BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
JASA KATERING KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS
Nomor : PBJ.27/BPSDM_X//2022

Pada hari ini Rabu, 18 Mei 2022, telah dibuat Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung untuk paket pekerjaan :

Kode Paket : 12345

Nama Paket : Jasa Katering Kegiatan Bimbingan Teknis
Nilai Total HPS : Sesuai dengan jawaban Anda pada soal di JK Perencanaan
Metode : Pengadaan Langsung
Pemilihan

A. Pembukaan penawaran
B. Evaluasi Penawaran

1. Evaluasi Administrasi
No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 CV D (Nama Direktur: Rizam) Lulus -

2. Evaluasi Teknis
No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 CV D (Nama Direktur: Rizam) Lulus -

3. Evaluasi Harga/Biaya
No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 CV D (Nama Direktur: Rizam) Lulus -

C. Hasil Negosiasi Biaya sebagai berikut :

1. Nilai Penawaran : Rp 57.000.000
2. Nilai Penawaran Terkoreksi : Rp 57.000.000
3. Nilai Negosiasi Biaya : Rp 57.000.000

Demikian Berita Acara dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal dan bulan
sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Ttd
Pejabat Pengadaan pada BPSDM Provinsi X
 KOP

SATUAN KERJA : DINAS PERTANIAN

KABUPATEN TAPANULI UTARA
SURAT PERINTAH
NOMOR DAN TANGGAL SPK :
KERJA (SPK)
NOMOR 602/001/PPK/BPSDM_X/2022
TANGGAL 20 Mei 2022

Nama PPK/KPA: Annisa Rahmawati

Nama Penyedia: CV D

SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG:

PAKET PENGADAAN : NOMOR : XX/PL/PP/BPSDM_X/2022
TANGGAL : 16 Mei 2022
PENGADAAN JAMUAN
RAPAT KEGIATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG:
BIMTEK NOMOR : XX/PL/PP/BPSDM_X/2022
TANGGAL : 18 Mei 2022

SUMBER DANA: DPA BPSDM PROV X TAHUN 2022

Nilai Kontrak termasuk Pajak adalah sebesar Rp. 57.000.000,00

Jenis Kontrak : Lumsum

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 5 (lima) hari

Untuk dan atas nama

BPSDM X Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen CV D

Annisa Rahmawati RIZAM

PPK Direktur CV D
 SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN

Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam
jangka waktu yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan
harga yang tercantum dalam SPK.
Lingkup dan spesifikasi pekerjaan yaitu sebagai berikut :
a. Menyediakan Jasa katering
b. Kuantitas barang makan siang berupa nasi kotak yang terdiri dari menu makanan
sehat: nasi berat 100 gram, sayuran berkuah, lauk hewani (ikan/ayam/sapi halal
minimal berat 100 gram), lauk nabati (tempe/tahu/bakwan sayur/perkedel) dan
buah (pisang/ jeruk/semangka), kudapan/snack terdiri dari 3 jenis (manis, asin dan
rebus) dan air mineral ukuran 300 ml,menu makan siang dan kudapan/snack
berbeda setiap harinya.

c. Kualitas barang boks yang tahan air

d. Waktu pelaksanaan 5 (lima) hari
e. Layanan pengiriman dilakukan maksimal 30 menit sebelum jadwal
pemberian makan siang dan kudapan/snack
f. Layanan personel 1 orang petugas katering stanby

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.

3. HARGA SPK
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
b. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga.

4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung
atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia
kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk
membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada
PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh
PPK tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan
kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh
penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi
yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian
keausan akibat pemakaian yang wajar.

5. CACAT MUTU
 PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan
secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat
memerintahkan penyedia untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK
mengandung cacat mutu.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah
termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian
atau seluruh pekerjaan. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan
dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger)
atau akibat lainnya.

8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak
atau pada tanggal yang ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum
dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal
karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan
kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan
kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.

9. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan
menanggung tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua
bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda,
gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang
mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat
PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung
sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan
Personel;
2) cedera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cedera tubuh, sakit atau
kematian pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara serah terima, semua risiko kehilangan atau
kerusakan hasil pekerjaan ini merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian
 atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi
kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai
kerja sampai batas akhir garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi
oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan
tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

10. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. PPK dapat
memerintahkan kepada pihak lain untuk melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.

11. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrak terhadap
kemajuan pekerjaan dalam rangka pengawasan kualitas dan waktu
pelaksanaan pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, PPK dapat menugaskan
Pengawas Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.

12. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan
selambat-lambatnya pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan dalam
Surat Perintah Mulai Kerja.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi
berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka
PPK memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.

13. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. PPK dibantu tim/staf teknis memeriksa hasil pekerjaan setelah
dilaksanakan oleh penyedia berdasarkan surat pesanan yang telah
disampaikan;
b. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
c. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
 penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK.

14. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. PPK dibantu tim/staf teknis akan menyampaikan pemberitahuan cacat
mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan cacat mutu selama
pelaksanaan pekerjaan.
b. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban
untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam
jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam SPK.
c. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang
akibat cacat mutu dalam jangka waktu sesuai dengan SPK, PPK akan
menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung
atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan
perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya
perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan
secara tertulis oleh PPK.
d. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki
cacat mutu dikenakan Sanksi Daftar Hitam.

15. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara
kondisi lapangan pada saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh
para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan;
dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Rekap surat pesanan menjadi dasar perubahan SPK (SPK Final)

16. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan
ini. Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia
kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung demobilisasi personel.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak PPK atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan
apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
 berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah
ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan PPK, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum
dalam program mutu serta tanpa persetujuan PPK;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat
Peringatan sebanyak 3 (tiga) kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam
jangka waktu yang ditetapkan oleh PPK;
9) PPK memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28
(dua puluh delapan) hari; dan/atau
10) PPK tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk pembayaran
tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana
tercantum dalam SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
2) penyedia dikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan
prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
17. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan pembayaran secara sekaligus;
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%
(seratus persen) dan Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan
menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta
penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.

18. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
 menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan
Penyelesaian Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.

19. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja PPK telah
atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa
pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap
SPK ini.
Penyusunan tahapan pengendalian kontrak
a. Penyusunan SPMK

KOP

Surat Perintah Mulai Kerja

Pekerjaan Jasa Cathering
Nomor: XX/BPSDM_X/PPK/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Annisa Rahmawati
Jabatan : PPK BPSDM Provinsi X
Alamat : Jalan Pahlawan Provinsi X

Berdasarkan SPK Nomor : 602/001/PPK/BPSDM_X/2022 tanggal 20 Mei 2022

tentang Pengadaan Pengadaan Jamuan Rapat Kegiatan Bimbingan Teknis,
bersama ini memerintahkan:

nama : Rizam
jabatan : Direktur CV D
alamat : Jalan Veteran No.10 Provinsi X

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan
ketentuan sebagai berikut :

a. Lingkup Pekerjaan : Penyediaan Jasa Katering Jamuan

Rapat
b. Tanggal Mulai : 20 Mei 2022
Pekerjaan
c. Waktu Penyelesaian : 25 Mei 2022
………………., Mei 2022.
Menerima dan Menyetujui
CV D PPK BPSDM Provinsi X

RIZAM ANNISA RAHMAWATI

Direktur CV D PPK
 b. Monitoring Jadwal Pengiriman Jasa Katering
Hari Ke -
No. Pengiriman Jamuan Rapat
1 2 3 4 5

1 Kudapan/ Snack Pagi sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

2 Makan Siang sesuai sesuai tidak sesuai sesuai

sesuai
3 Kudapan/ Snack sore sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

● Diisi apakah sesuai/tidak sesuai dengan jadwal dalam SPK

c. Monitoring Jumlah Jasa Katering

Hari Ke -
No. Jumlah Jamuan 1 2 3 4 5
Rapat
1 Kudapan/ Snack Pagi sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

2 Makan Siang sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

3 Kudapan/ Snack sore sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

● Diisi apakah sesuai/tidak sesuai dengan jumlah dalam SPK

d. Monitoring Kualitas Jasa Katering

Hari Ke -
No. Mutu Jamuan Rapat
1 2 3 4 5

1 Kudapan/ Snack Pagi sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

2 Makan Siang sesuai sesuai sesuai tidak sesuai

sesuai
3 Kudapan/ Snack sore sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai

● Diisi apakah sesuai/tidak sesuai dengan kualitas dalam SPK

 KOP

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN JASA KATERING KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS

Nomor : BAST.30/BPSDM_X/2022

Bahwa pada hari ini jumat tanggal dua puluh bulan mei .tahun dua ribu dua
puluh dua kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Annisa Rahmawati

Alamat : Jl. Pahlawan Provinsi X
Jabatan : PPK BPSDM Provinsi X

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPSDM Provinsi X sebagai PPK,
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Rizam

Alamat : Jl. Veteran No.10 Provinsi X
Jabatan : Direktur CV D

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV D yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hal-hal sebagai berikut :

1. Pihak Pertama berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan
pekerjaan tersebut telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik,
maka kepada pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100% sesuai
SPK
2. Pihak Kedua Menyerahkan pekerjaan Kepada Pihak Pertama dan Pihak
Pertama menerima dengan baik
3. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyusunan Berita Acara
Pembayaran Pekerjaan tersebut

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak

menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa, sebelum ditandatanganinya Berita Acara ini,Pihak Pertama dan
Pihak Kedua telah mengadakan suatu hubungan kerja sama pekerjaan
berdasarkan Perjanjian Nomor : 602/001/PPK/BPSDM_X/2022 tanggal 20 Mei
2022.
2. Setelah dilakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan jasa Catering ,
maka pihak pertama telah berkesimpulan bahwa pihak kedua telah
mengerjakan pekerjaan tersebut sesuai dengan perjanjian

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Untuk dan atas nama CV D Untuk dan atas nama BPSDM Provinsi X

Rizam Annisa Rahmawati

Direktur CV D PPK
Lampiran 10 - Formulir Evaluasi Kinerja CV D

No Aspek Bobot Skor Kriteria Keterangan Nilai

(1/2/3) ( Cukup
/Baik/S
angat
Baik

1 Kualitas dan 30% 2 Baik Perlu 2

Kuantitas perhatikan
Kualitas dan
Kuantitas

2 Biaya 20% 3 Sangat Sangat Baik 2

Baik

3 Waktu 30% 2 Baik Perlu 2

diperhatikan
waktu
pengiriman
makanan

4 Layanan 20% 3 Sangat Sangat Baik 2

Baik

Nilai Akhir Evaluasi CV D Total Nilai (8)

Keterangan
Nilai

Keterangan Nilai :

Nilai Kinerja 0 = Buruk

Nilai kinerja 1 s.d <2 = Cukup

Nilai Kinerja 2 s.d <3 = Baik

Nilai Kinerja 3 = Sangat Baik

 Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X
Jalan…….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA TIPE I

Nomor: 31 /BAP/V/2022

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh lima Mei tahun Dua ribu dua puluh dua (25-5-2022), telah
dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan untuk pekerjaan
Penyediaan Jasa Katering Jamuan Rapat pada kegiatan bimbingan teknis pengelolaan keuangan
oleh tim pengawas dan tim pelaksana dengan hasil sebagai berikut :

1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:

No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Keterangan

. Pengawasan Pengawasan Kelengkapa
n
I Tahap
Persiapan
Penetapan Administrasi PA/KPA/P v Sesuai
Penyelenggara PK
Swakelola
Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Rencana dan Teknis Persiapan
Kegiatan
Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Jadwal dan Teknis Persiapan
Pelaksanaan
Reviu Administratif PPK/Tim v Sesuai
Spesifikasi dan Teknis Persiapan
Teknis/ KAK
Reviu RAB Keuangan PPK/Tim v Sesuai
Persiapan
Finalisasi dan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Penandatangan Persiapan
Kontrak
Swakelola
II Tahap
Pelaksanaan
Tenaga Kerja
Sarana Prasarana
Bahan/Material

1
 Pembayaran
Laporan
pendahuluan,
kemajuan dan
laporan akhir
III Tahap Serah
Terima
Serah Terima
Hasil Pekerjaan
dari Tim
Pelaksana/Ketua
Ormas/Pokmas
ke PPK
Serah Terima
Hasil Pekerjaan
PPK ke PA/KPA

2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di

atas menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh/sebagian pekerjaan
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat menerima/menolak hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas

(Imam Nawawi) (Dani Siswadi)

2
 Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X
Jalan Marimas No. 1A Provinsi X 12940, Telepon: (091)1234567

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor: 32 /BAST/V/2022

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua puluh lima Mei tahun Dua ribu dua puluh dua(25-5-2022), yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Pihak Pertama
Nama : Annisa Rahmawati
Jabatan : PPK BPSDM Provinsi X
Alamat : Jalan Pahlawan Provinsi X

II. Pihak Kedua

Nama : Rizam
Jabatan : Direktur CV D
Alamat : Jalan Veteran No.10 Provinsi X

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai kegiatan Swakelola
Nomor 31 /BAP/V/2022 Tanggal 25 Mei 2022
Berdasarkan SPK Nomor 602/001/PPK/BPSDM_X/2022 Tanggal 20 Mei 2022, maka
pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi dengan baik.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK BPSDM Provinsi X Direktur CV D

(Annisa Rahmawati) (Rizam)

1
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Katering Kegiatan Bimbingan Teknis Pengelolaan Keuangan

Tanggal : 25 Mei 2022

No. Uraian Pekerjaan Jumlah Satuan Keterangan

1 Jumah Bimbingan Teknis Pengelolaan 40 orang
Keuangan pada tanggal 23 - 27 Mei 2022 (5
hari) Angkatan I
2 Jumah Bimbingan Teknis Pengelolaan 40 orang
Keuangan pada tanggal 23 - 27 Mei 2022 (5
hari) Angkatan 2
3 Jumah Bimbingan Teknis Pengelolaan 40 orang
Keuangan pada tanggal 23 - 27 Mei 2022 (5
hari) Angkatan 3

Jakarta,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PPK BPSDM Provinsi X Direktur CV D

(Annisa Rahmawati) (Rizam)

2
Berita Acara PPK kepada PA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor: 33 /BAST/V/2022

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua puluh lima Mei tahun Dua ribu dua puluh dua(25-5-2022), yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Pihak Pertama
Nama : Annisa Rahmawati
Jabatan : PPK BPSDM Provinsi X
Alamat : Jalan Pahlawan Provinsi X

II. Pihak Kedua

Nama : S. Pasaribu
Jabatan : Kepala BPSDM Provinsi X
Alamat : Jalan Pahlawan Provinsi X

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk Paket Pekerjaan Penyediaan Jasa Katering Kegiatan Bimbingan Teknis Pengelolaan
Keuangan sesuai kegiatan Swakelola Nomor 34/BA.ADM/BA/V/2022 Tanggal 25 Mei 2022
kepada PIHAK KEDUA. Dokumen administrasi yang diserahkan terdiri dari :
No. Nama Dokumen
1 Dokumen program / penganggaran (DPA)
2 Surat Penetapan PPK (SK PPK)
3 Dokumen Perencanaan Swakelola terdiri Spesifikasi Teknis/KAK dan RAB
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan Swakelola terdiri dari SK Tim Penyelenggara, Rencana
kegiatan, Jadwal, Reviu Spesifikasi Teknis/KAK, Reviu RAB
6 Laporan Pengawasan
7 Laporan pelaksanaan swakelola
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan beserta kelengkapannya

3
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK BPSDM Provinsi X Kepala BPSDM Provinsi X
.

(Annisa Rahmawati) (S. Pasaribu)