FORMULIR

LAPORAN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS WEDSUNG I
KABUPATEN DEMAK No. SEK MUTU/ Form-13 / 2016

b
No : ……………… Tanggal audit : …..............................………

Auditor : 1. Auditee :
2.

Unit yang diaudit : Prosedur / Kegiatan yang diaudit :

A. URAIAN KETIDAKSESUAIAN Ketidaksesuaian saran perbaikan

(Diisi oleh Auditor)

Nama Auditor :……………………… Tanda tangan : …………………………

Nama Auditee : ……………………… Tanda tangan : …………………………

B. PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN
(Diisi oleh Auditee)

Nama : ……………………… Tanda tangan : …………………………

C. TINDAKAN PERBAIKAN / PENCEGAHAN Tgl. Target penyelesaian: …………………….

(Diisi oleh Auditee) Penanggung Jawab : …………………….

Nama :……………………… Tanda tangan : ………………………… Tanggal : ………………………….

D. VERIFIKASI TINDAKAN
(Diisi oleh Auditor/MR/ Verifikator)

Tanggal Verifikasi :..................................... Tanda Tangan Auditor/MR :..........................................