BERITA ACARA PILE INTEGRITY TEST (PIT)

NOMOR : …….. /BA/………../…………./2023

Pada hari ini, …………… tanggal ………….……… bulan …………….. tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini telah melakukan pengetesan Borepile menggunakan metode PIT, dengan lokasi
sebagai berikut :

No. Lokasi Satuan Jumlah Titik

     
1 Pondasi Borepile Pilar 5 Titik 5
2 Pondasi Borepile Pilar 6 Titik 6

Adapun dengan Lampiran sebagai berikut :

1. Berita Acara Penentuan Titik Tes Borepile,
2. Hasil Pengujian,
3. Daftar Hadir
4. Dokumentasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Pelaksana 1. …………………

Dibuat Oleh,
2 Inspektor Konsultan 2. …………………
Supervisi PT.

Diperiksa Oleh,
Konsultan Supervisi

…………………………..
KEPALA LAPANGAN

…………………………..
ENGINEER
Mengetahui/Menyetujui :
Direksi Pekerjaan
Kegiatan Bendungan I

PENGAWAS LAPANGAN
AlAPANGA
N
HASIL PENGETESAN
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

DAFTAR HADIR
DOKUMENTASI