FORM INSPEKSI

NO : NO / SITE-ARS / BULAN / TAHUN LOGO

PEKERJAAN : PASANGAN BATA RINGAN KONTRAKTOR
Proyek : SKT-HM. Sampoerna New Plant Tegal

No. Ijin Pekerjaan : .............................................................................

Tanggal : ..............................................................................
Lokasi / Posisi : ..............................................................................
No. Reference Drawing : ...........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
Diperbaiki KETERANGAN
NO ITEM PEMERIKSAAN
Realisasi Di terima
I II III
I Persiapan
1 K3
2 Ember
3 Kereta Dorong
4 Alat Potong Bata Ringan
5 Tenaga Kerja

II Pekerjaan Bata Ringan

1 Shop Drawing
2 Methode Kerja
3 Marking posisi dan lokasi
4 Marking kelurusan
5 Profil Vertikal
6 Kolom Praktis
7 Tulangan Ring Balok
Tulangan penguat
8
vertikal ke pelat/balok
9 Epoxy Kolom praktis
Campuran / Semen
10
Instan
11 Kebersihan lokasi
12 Lain-lain

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Sign Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :

Joint Inspection Date Sign Contractor
Pengawas PT. Manajemen Konstruksi PT. ...................................
Utama
Joint Inspection 1
Joint Inspection 2
Joint Inspection 3
(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control
 Di Periksa Oleh MK : Di ajukan Oleh Kontraktor :
PT. Manajemen Konstruksi PT. ...................................
Utama

(........................................) (........................................)
Field Engineer Quality Control

No. Form : QMS.SITE-ARS-01 Rev.00 Tanggal :