QMS.SPL.

02

Project Owner : Construction Management : Main Contactor :

FORM INSPEKSI
NO : .....................................................
PEKERJAAN : PEKERJAAN GALIAN TANAH

SII Office Building

No. Ijin Pekerjaan : .............................................................................
Tanggal : ..............................................................................
Lokasi / Posisi : ..............................................................................
No. Reference Drawing : ...........................................................................

HASIL PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN Diperbaiki KETERANGAN
Realisasi Di terima
I II III
I Persiapan
1 Kelengkapan K.3
2 Police Line
3 Alat dan Kelengkapannya
4 Tenaga Kerja

II Proteksi Galian Tanah

1 Posisi Pemasangan Sheet Pile
2 Persiapan Dolken
3 Persiapan Terpal

III Pelaksanaan Galian

1 Shop Drawing
2 Marking
- Ukuran Galian / Batas Galian
- Kedalaman Galian
3 Rencana / Urutan Galian Tanah
4 Kondisi Akses Kendaraan
5 Kelengkapan Jumlah Armada
6 Kelengkapan Alat Gali
7 Persiapan Pompa Air
8 Kelengkapan Pompa Air

Catatan : X = Tidak √ = Ya

Sign Di Periksa Oleh MK :

Joint Inspection Date Sign Pengawas Di ajukan Oleh Main Kontraktor :
Contractor CV. Manajemen Konstruksi PT. Sinar Waringin Adikarya
Utama
Joint Inspection 1
Joint Inspection 2
Joint Inspection 3
( Suhartono )
(Yogi) QC. Manager
Inspector
No. Form : QMS.SP.02 Rev.01 Tanggal : 01.03.23

CV. Manajemen Konstruksi Utama