BERITA ACARA F-01

PENYERAHAN LAPANGAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK : KONTRAKTOR
PELAKSANA KOORDINATOR/PROJECT MANAGER
Nama :
KEPALA PENGAWAS LAPANGAN
LOKASI : Nama :
KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN
Nama :

Pada hari ini …………………….. Tanggal………………………………

Bulan……………………tahun………………….., Kami yang bertandatangan
dibawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan serah
terima lapangan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menyatakan menerima dari PIHAK KESATU lapangan areal
pekerjaan untuk pelaksanaan pembangunan sesuai Surat Perintah Kerja
yang diterima oleh PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA setelah serah terima lapangan ini bertanggung jawab atas
segala kegiatan di areal tersebut dan wajib mengamankannya

Dengan Berita Acara Serah Terima Lapangan ini dibuat dan ditandatangani
di…………. Jawa Barat pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap 5 ( lima )
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KONTRAKTOR PEMIMPIN PROYEK

 BERITA ACARA F-02
PENGUKURAN LAPANGAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK : KONTRAKTOR
PELAKSANA KOORDINATOR/PROJECT MANAGER
Nama :
KEPALA PENGAWAS LAPANGAN
LOKASI : Nama :
KOORDINATOR PENGAWAS LAPANGAN
Nama :

Pada hari ini …………………….. Tanggal………………………………

Bulan……………………tahun………………….., Kami yang bertandatangan
dibawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………..( KONTRAKTOR )
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

II. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………………………..( PERENCANA )
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

III.Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………………………..( PENGELOLA PROYEK )
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

IV. Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………………………..( KONS.PENGAWAS )
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan telah mengadakan pengukuran lapangan ( gambar terlampir ) untuk :

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………………………………………………………………………..
No.Tgl.SPK : ………………………………………………………………………………………………………………..
No.Kontrak : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tgl.Kontrak : ………………………………………………………………………………………………………………..
Harga Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Jadwal Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan Berita Acara Pengukuran Lapangan ini dibuat

dan ditandatangani di…………. bandara suota p ada tanggal tersebut diatas
dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kontraktor Perencana Pengelola Konsultan Pengawas

Teknis

(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

 PERSETUJUAN F-03
GAMBAR KERJA
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Jam :

Untuk Item Pekerjaan

Baja Plafond Air Kotor Sanitari Keterangan :
Beton Diding Elektrikal W.Proofing
Kayu Pengecatan Mekanikal Halaman
Pondasi Atap Drainase Pagar
Lantai Air Bersih Landscap Lain-lain

Pekerjaan yang akan dilaksanakan

Hari/Tanggal Gbr.Pelak.No.
Durasi Gbr.Revisi No/tgl
Contoh Material Gbr.Kerja No/tgl
RKS No/Hal
Material yang akan digunakan

Peralatan
Jumlah dan Jenis
Jumlah Tenaga Kerja

Keterangan

Pekerjaan Tersebut
Belum dapat dilaksanakan ( * )

Dapat dilaksanakan dengan catatan ( * )

( * ) Jelaskan dalam kolom keterangan

…………………………………

Diajukan Oleh Disetujui / ditolak

Kontraktor Konsultan Pengawas

________________________ ________________________
Manajer Lapangan Manajer Lapangan
KONSILTAN PENGAWAS :

LAPORAN HARIAN

PEKERJAAN Hari : Hari ke :

Tanggal :
KONTRAKTOR

LOKASI :
TAHURA Ir. H.DJUANDA

1. TENAGA KERJA 2. BAHAN - BAHAN 3. ALAT-ALAT

KEAHLIAN JML MACAM DITERIMA DITOLAK MACAM JML
Pelaksana
Mandor
Kep. Tukang Batu
Tukang Batu
Pembantu
Kep. Tukang Kayu
Tukang Kayu
Pembantu
Kep. Tukang Cat
Tukang Cat
Pembantu 4. TAMU
Kep. Tukang Pipa
Tukang Pipa
Pembantu
Kep. Tukang Listrik
Tukang Listrik
Pembantu 5. PERUBAHAN No. :
Kep. Tukang Gali PELAKSANAAN Gbr. :
Tukang Gali
Pembantu
Penjaga Gudang
ADM. KEU.LOG dll.

JUMLAH
Pekerjaan mulai jam : …………………………… berakhir jam : ………………………

Hari ini sepenuhnya dapat / sebagian dapat diselesaikan karena :

KEADAAN CUACA :

6. MASALAH YANG TIMBUL 7. PEKERJAAN YANG DIKERJAKAN 8. INSTRUKSI YANG DIBERIKAN

Menyetujui : Dibuat Oleh :

Dinas : Konsultan Pengawas : Kontraktor Pelaksana:
Pengawas Lapangan

( ……………………………………….)
INSPECTOR PELAKSANA
KONSILTAN PENGAWAS :

LAPORAN MINGGUAN PEKERJA

Dari Tgl. : MINGGU KE :

PEKERJAAN : KONTRAKTOR

Manager :

LOKASI : PENGAWAS LAPANGAN

Nama :

Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Jumlah seminggu
Tanggal / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. /
CUACA Baik
Hujan
TENAGA KERJA KEAHLIAN JUMLAH TENAGA KERJA
Pengawas / Wkl.
Mandor
Kep. Tukang Batu
Tukang Batu
Pembantu
Kep. Tukang Kayu
Tukang Kayu
Pembantu
Kep. Tukang Cat
Tukang Cat
Pembantu
Kep. Tukang Pipa
Tukang Pipa
Pembantu
Kep. Tukang Listrik
Tukang Listrik
Pembantu
Kep. Tukang Gali
Tukang Gali
Pembantu
Penjaga Gudang
ADM. KEU.LOG dll.
JUMLAH

TAMU PEKERJAAN YANG DIPERIKSA HASIL

Tgl. Nama Instansi Baik Cukup Kurang

CATATAN PENTING Menyetujui : Mengetahui : Dibuat Oleh :

Ttd. ………………………………… Kontraktor Pelaksana
Nama :
Jabatan :
Catatan :

( …………………………. )
 LAPORAN CURAH HUJAN F-04B
Dari Tgl. : MINGGU KE :
dengan hari : Minggu Tgl.
PEKERJAAN : KONTRAKTOR

Pelaksana :

LOKASI : PENGAWAS LAPANGAN

Nama :

GRAFIK CUACA
JAM 24.00
23.00
22.00
21.00
20.00
19.00
18.00
17.00
16.00
15.00
14.00
13.00
12.00
11.00
10.00
09.00
08.00
07.00
06.00
05.00
04.00
03.00
02.00
01.00
Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Jumlah
Tanggal / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / / .. / .. / seminggu
Cuaca
Baik
Hujan
CATATAN YANG PENTING Menyetujui : Mengetahui : Dibuat Pelaksana :

: Cerah Ttd. :
Nama :
: Gerimis Kontraktor :
Catatan :
: Hujan Lebat
 LAPORAN MINGGUAN F-04C
KEMAJUAN PEKERJAAN
PELAKSANAAN FISIK
Nomor : MINGGU KE :
Tanggal :

Nama Proyek :

Lokasi :

Kontraktor :

Surat Perjanjian Borongan : Nomor

Harga Kontrak : Rp.

Tanggal Kontrak :

Mulai Pelaksanaan Pekerjaan:

Jangka Waktu Pelaksanaan :

Konsultan Manajemen Konstruksi

:

Surat Perjanjian Kons. M K :

Prestasi fisik terhadap Tingkat

tiap jenis pekerjaan Penyelesaian tiap
No. URAIAN Bagian
Minggu lalu Minggu ini Thd. Seluruh
(%) (%) Pekerjaan
1 2 3 4 5

B: Belum dikerjakan

K: Dinilai kurang
sempurna

S: Dinilai cukup baik

JUMLAH

SELURUH BANGUNAN
- Prestasi sampai dengan minggu ini ( % terhadap bobot ) = %
- Prestasi sampai dengan minggu lalu ( % terhadap bobot ) = %

- Kemajuan Pekerjaan dalam minggu ini ( % terhadap bobot ) = %

- Rencana menurut Time Schedule = %

- Keterlambatan / lebih cepat = %

Jenis-jenis pekerjaan yang kami nyatakan selesai dengan baik, telah sesuai dengan persyaratan
yang tercantum didalam kontrak / dokumen Pelaksanaan.

DIBUAT KONTRAKTOR Petugas dari Konsultan M. K.

PT. ………………………… PT. …………………………
1

Site Manajer

2
Manajer Proyek Manajer Proyek
 LAPORAN BULANAN F-04D
KEMAJUAN PEKERJAAN PELAKSANAAN FISIK

Bulan : BULAN KE :
Nomor : Tgl.

Nama Proyek :
Pekerjaan :
Bangunan :
Lokasi :
Pemborong :
Surat Perjanjian Pemborongan :
Harga Borongan :
Konsultan Pengawas :
Surat Perjanjian Kons. Peng. :
:

No. Uraian Bagian Pekerjaan Bobot Kemajuan Pekerjaan Tingkat Penyelesaian

% Bulan lalu Bulan ini Fisik

JUMLAH

KETERANGAN :

1 Prestasi fisik sampai dengan bulan ini : …………………………… %

Prestasi fisik sampai dengan bulan lalu : …………………………… %

Kemajuan pekerjaan dalam bulan ini : …………………………… %

Menurut Rencana : …………………………… %
Keterlambatan / lebih cepat *) : …………………………… %

2 Angsuran yang telah dibuat sampai bulan ini

(Angsuran ke ……… s/d ke………… ) sebesar …… % Rp. …………………………

MENGETAHUI Tangerang, Juni 2013

Dibuat Oleh :
PT. ……………………..
 PERMOHONAN PEMERIKSAAN/ F-05
INSPEKSI LAPANGAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Jam :

Pekerjaan Baja Dinding Mekanikal

Beton Pengecatan Drainase
Kayu Atap Landscap
Pondasi Inst.Air Bersih Waterproofing
Lantai Inst.Air Kotor Sanitari
Plafond Elektrikal Pek.Lain-lain
Jenis Pekerjaan No.Bill Of Quantity
Lokasi No.Gambar
Untuk dan Pekerjaan

………………………………….

Diajukan Oleh Disetujui / ditolak Diketehui

Kontraktor Konsultan M.K. Pengelola Proyek

________________________ ________________________ ________________________

Manajer Lapangan Manajer Lapangan Pemimpin Proyek
 KONTRAKTOR F-06
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Jam :

PERMOHONAN PERUBAHAN
Pekerjaan
Nomor Kontrak
Nomor Bill Of Quantity
Nomor Gambar
Uraian

Lokasi Dilapangan

Spesifikasi Standar

………………………………..

Diajukan Oleh Disetujui / ditolak Diketehui

Kontraktor Konsultan M.K. Pengelola Proyek

________________________ ________________________ ________________________

Manajer Lapangan Manajer Lapangan Pemimpin Proyek
 KONTRAKTOR F-07
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK : Data Pengambilan Gambar
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Jam :

FOTO DOKUMENTASI

Penjelasan gambar

LOKASI PENGAMBILAN GAMBAR

KONSULTAN PENGAWAS
MEMO LEMBAR
LAPANGAN
PEKERJAAN : KONTRAKTOR :

LOKASI : Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :

Kepada Yth. Teguran : ………….

Kontraktor Pelaksana
PT.

Perihal :

Mengetahui : Dibuat oleh :

Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)
 SURAT PERINTAH F-09
PENGHENTIAN PEKERJAAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Lampiran :

Kepada Yth.
Kontraktor PT….
U/p.Manajer Lapangan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami perintahkan kepada kontraktor untuk menghentikan

kegiatan atau pekerjaannya pada :

Pekerjaan :
Sub Pekerjaan :

Terhitung sejak,
Hari/Tanggal :
Jam :

Sebab-sebab :
Penghentian :

Kepada kontraktor diminta untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya. Bila

dalam 2 X 1 jam, setelah diterimanya surat ini kontraktor tidak melaksanakannya,
maka akan dikeluarkan Surat Peringatan atas kelalaiannya.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

………………………………..
Konsultan M. K.

__________________
Manajer Lapangan

Tembusan
1 Pemimpin Proyek
2 Pengelola Administrasi
3 Konsultan Perencana
4 Arsip
 SURAT PERINTAH F-10
MELANJUTKAN PEKERJAAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Lampiran :

Kepada Yth.
Kontraktor PT….
U/p.Manajer Lapangan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami perintahkan kepada kontraktor untuk melanjutkan

kegiatan atau pekerjaannya pada :

Pekerjaan :
Sub Pekerjaan :

Terhitung sejak,
Hari/Tanggal :
Jam :

Sebab-sebab :
dapat dilanjutkan :

Kepada kontraktor diminta untuk melaksanakannya dengan sebaik-baiknya.

Bila dalam 2 X 24 jam, setelah diterimanya surat ini kontraktor tidak
melaksanakannya, maka akan dikeluarkan Surat Peringatan atas
kelalaiannya.
Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.

………………………………….
Konsultan Manajemen Konstruksi

__________________
Manajer Lapangan

Tembusan
1 Pemimpin Proyek
2 Pengelola Administrasi
3 Konsultan Perencana
4 Arsip
 BERITA ACARA F-11
PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Lampiran :

Pada hari ini ………….tanggal ………….bulan……….tahun…… , kami yang bertandatangan

dibawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Pemimpin Proyek
Alamat : ……………………………………………………

II. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Pengelola Administrasi
Alamat : ……………………………………………………

III. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Manajer Proyek Konsultan Manajemen Konstruksi
Alamat : ……………………………………………………

IV. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Manajer Lapangan Kontraktor
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa :
Pekerjaan : ……………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………
Kontraktor : ……………………………………………………
No.Kontrak : ……………………………………………………
Tgl.Kontrak : ……………………………………………………
Harga Pekerjaan : ……………………………………………………

Berdasarkan pemeriksaan yang dilaksanakan dilapangan sesuai dengan hasil pekerjaan

yang dilaporkan oleh kontraktor, maka dengan ini ditetapkan bahwa kemajuan pekerjaan
pelaksanaan adalah :…….% (………….Prosen).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada
tanggal tersebut diatas dalam rangkap........(.......).
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Proyek Konsultan M K

Pengelola Administrasi Manajer Lapangan Kontraktor

 BERITA ACARA F-12
SERAH TERIMA PERTAMA
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Lampiran :

Pada hari ini ………….tanggal ………….bulan……….tahun…… , kami yang

I. Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima
Pertama Untuk :
Pekerjaan : ……………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………
Kontraktor : ……………………………………………………
No.Kontrak : ……………………………………………………
Tgl.Kontrak : ……………………………………………………
Harga Pekerjaan : ……………………………………………………

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1 PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU dan
PIHAK KESATU menyatakan menerima untuk pertama kalinya dari PIHAK
KEDUA seluruh pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan.

2 PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Pertama ini, bertanggung jawab atas
segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan wajib memperbaikinya
selama masa waktu pemeliharaan, seperti tercantum dalam persyaratan dalam
dokumen kontrak perjanjian pemborongan.

3 Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Pertama ini, dilampirkan Berita
Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan dan Daftar Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama ini dibuat dan ditandatangani
di……………,pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap……. (………). Untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

 BERITA ACARA F-13
SERAH TERIMA KEDUA
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Lampiran :

Pada hari ini ………….tanggal ………….bulan……….tahun…… , kami yang

I. Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk melaksanakan Serah Terima
Kedua untuk :
Pekerjaan : ……………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………
Kontraktor : ……………………………………………………
No.Kontrak : ……………………………………………………
Tgl.Kontrak : ……………………………………………………
Harga Pekerjaan : ……………………………………………………

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1 PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya kepada PIHAK KESATU dan
PIHAK KESATU menyatakan menerima untuk kedua kalinya dari PIHAK KEDUA
seluruh pekerjaan sesuai Surat Perjanjian Pemborongan.
2 PIHAK KEDUA setelah Serah Terima Kedua ini, bertanggung jawab atas segala
kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan wajib memperbaikinya selama masa
waktu pemeliharaan, seperti tercantum dalam persyaratan dalam dokumen
kontrak perjanjian pemborongan.
3 Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima Kedua ini, dilampirkan Berita
Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan dan Daftar Pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua ini dibuat dan ditandatangani
di……………,pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap……. (………). Untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

__________________ __________________
 BERITA ACARA F-14
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :
PROYEK :
Nomor :
Hari :
Tanggal :
LOKASI : Lampiran :

Pada hari ini ………….tanggal ………….bulan……….tahun…… , kami yang bertandatangan

I. Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Pemimpin Proyek
Alamat : ……………………………………………………

II. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Pengelola Administrasi
Alamat : ……………………………………………………

III.Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Manajer Proyek Konsultan Manajemen Konstruksi
Alamat : ……………………………………………………

IV. Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Manajer Proyek Kontraktor
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa :
Pekerjaan : ……………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………
Kontraktor : ……………………………………………………
No.Kontrak : ……………………………………………………
Tgl.Kontrak : ……………………………………………………
Harga Pekerjaan : ……………………………………………………

Berdasarkan pemeriksaan yang dilaksanakan dilapangan sesuai dengan daftar Chek List dan
Defect List pekerjaan yang dilaporkan oleh kontraktor, maka dengan ini ditetapkan bahwa
kontraktor telah melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dengan seluruh hasil pekerjaan dan
perbaikannya dapat diterima.

Sehingga :
1 Berdasarkan Berita Acara Pekerjaan Hasil Pemeliharaan ini, dapat dilaksanakan Serah Terima
Pemeriksaan Kedua.
2 Untuk kelengkapan Berita Acara pekerjaan Hasil Pemeliharaan ini dilampirkan Daftar Hasil
Perbaikan Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pemeliharaan ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap........(.......).
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemimpin Proyek Konsultan M K

__________________ __________________

Pengelola Administrasi Kontraktor

__________________ __________________
KONSULTAN PENGAWAS
APPROVAL
MATERIAL

PEKERJAAN : KONTRAKTOR :

LOKASI : Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :

Brosur Gambar

Samle / Contoh Lain - lain

Material

Pekerjaan

Uraian Teknis

Keterangan :

Status :
Sesuai Spesipikasi Disetujui

Berubah dari Spesifikasi Disetujui dengan catatan

Tidak disetujui

Disetujui : Diajukan oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)
KONSULTAN PENGAWAS
IJIN PELAKSANAAN
PEKERJAAN

PEKERJAAN : KONTRAKTOR :

LOKASI : Nomor :
Tanggal :
Pekerjaan :

Tanggal :

Pekerjaan :

Lokasi :

Paket : Status :
Arsitektur Disetujui

Struktur / Sipil Disetujui dengan catatan

………………………………… Tidak disetujui

Disetujui : Diajukan oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

( ………………………………………….) ( ………………………………………….)