PAKET :

KONTRAKTOR : NO KONTRAK :

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST ) NO : TGL JAM

NO. MATA PERKIRAAN

JENIS PEKERJAAN SATUAN LOKASI
PEMBAYARAN KUANTITAS
Sta. - Ka / Ki
Sta. - Ka / Ki
Sta. - Ka / Ki
HASIL PEMERIKSAAN
RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG
DATA PENDUKUNG URAIAN

AWC
DILAMPIRKAN

ACC

NA
PARAF

1. Berkas Pekerjaan sebelumnya. No.

2. Status Peralatan. ………………………….lembar
3. Status Bahan Mentah. No.
4. Status Bahan Olahan. No.
5. Status Bahan Jadi. No.

DIAJUKAN OLEH 6. Status Tenaga Kerja. ………………………….lembar

KONTRAKTOR
(_______________________ )
7. Kondisi / Kesiapan Lapangan. ………………………….lembar
8. SOP Pelaksanaan. No.
9. Jadwal Pelaksanaan. ………………………… hari
10. SOP Pengend. Lalu-lintas. No.
11. Perlengkapan antisipasi cuaca ………………………….lembar

DIPERIKSA OLEH CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

WAKIL DIREKSI PEKERJAAN

( _________________________ )

DISETUJUI CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

DIREKSI PEKERJAAN

( _________________________ )