KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PASANGAN BATU (7.9)

Kontraktor : Request No. :

Konsultan : Hari / Tanggal :
Paket :
Ruas :

Lokasi Pekerjaan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Komposisi Campuran Mortar
Mutu K-50 Ya Tidak

2. Penerimaan Pemeriksaan terhadap tiket

Material pengiriman material Ya Tidak

3. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :

Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak
Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak
Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak

Kontrol Elevasi Pasangan Ya Tidak

Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan Kesehatan kerja

4. Pelaksanaan Pengendalian pada sisi muka dan

batu profil akhir hasil pelaksanaan Ya Tidak
terhadap toleransi.
Pengendalian terhadap
pemasangan batu, muka batu dan Ya Tidak
landasan dari adukan.
Pengendalian terhadap
pembasahan batu dan landasan Ya Tidak

Pengendalian terhadap Pipa Drain

Ya Tidak

5. Pekerjaan Pengendalian terhadap finishing

Penyelesaian dan kerataan lereng Ya Tidak

Pengendalian terhadap kebersihan

dan perawatan Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PASANGAN BATU DENGAN MORTAR ( 2.2 )

Kontraktor : Request No. :

Konsultan : Hari / Tanggal :
Paket :
Ruas :

Lokasi Pekerjaan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Komposisi Campuran Mortar
Mutu K-50 Ya Tidak

2. Penerimaan Pemeriksaan terhadap tiket

Material pengiriman material Ya Tidak

3. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :

Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak
Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak
Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak
Kontrol Elevasi Pasangan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan Kesehatan kerja

4. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap proses

pencampuran dan pasangan Ya Tidak

Pengendalian terhadap
landasan lantai Ya Tidak

Pengendalian terhadap
Toleransi Pemasangan Ya Tidak

Pengendalian terhadap Pipa Drain

Ya Tidak

5. Pekerjaan Pengendalian terhadap finishing

Penyelesaian plesteran(Acian) Ya Tidak

Pengendalian terhadap kebersihan

dan perawatan Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN GORONG-GORONG DAN SELOKAN BETON U (2.3)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu JMD (DMF) dan JMF
Ya Tidak
Mutu Beton Fc' 20 MPa (K-250)
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Ya Tidak
Persiapan Awal - Design Awal
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak
Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak
Pemasangan Patok Bowplank Ya Tidak
Kontrol Elevasi Penempatan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap Landasan
Drainase Beton dan Gorong-gorong Ya Tidak
Pipa

Pemeriksaan terhadap Baja Tulangan

Ya Tidak
dan Gorong-gorong Pipa Bertulang

Pemeriksaan terhadap Pasangan

Ya Tidak
Batu(Tembok Kepala)
Pemeriksaan terhadap Adukan untuk
Sambungan Pipa dan Penimbunan Ya Tidak
Kembali
5. Pekerjaan Pengendalian terhadap finishing
Penyelesaian plesteran(Acian) pd tembok kepala Ya Tidak

Pengendalian terhadap kebersihan

dan perawatan Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN GALIAN (3.1)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Peralatan Utama Ya Tidak

- Excavator : ........... Unit
- Buldozer : ........... Unit
- Dump Truck : ......... Unit
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
2. Pelaksanaan
Pemeriksaan terhadap hasil Galian
Spesifikasi pasal 3.1.2.1).a) tentang
Kelandaian, Garis dan Elevasi harus Ya Tidak
sesuai dengan gambar Kerja (Shop
Drawing)

Pemeriksaan terhadap Bahan material

dan bahan Perkerasan Lama yang
Ya Tidak
tidak untuk Pekerjaan Permanen
harus dibuang

Pemeriksaan terhadap Garis Formasi

atau Tanah Dasar atau Pondasi
Ya Tidak
sesuai dengan Spesifikasi pasal
3.1.2.1).c) dan 3.1.2.1).d).

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN TIMBUNAN (3.2)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Pengujian Kualitas
Ya Tidak
Bahan Timbunan
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3. Pelaksanaan Perbaikan Bahan Timbunan (bila
diperlukan) sesuai dengan (Spesifikasi
Ya Tidak
pasal 3.2.1.8) b dan (Spesifikasi pasal
3.2.1.8) c

Pemeriksaan terhadap Tebal Gembur

sesuai dengan Hasil Percobaan Ya Tidak
Pemadatan (Spesifikasi pasal 3.2.4.2)

Pengawasan terhadap Proses

Pemadatan sesuai dengan spesifikasi Ya Tidak
pasal 3.2.2.3).
Pengawasan terhadap Jumlah
Lintasan sesuai dengan Hasil
Ya Tidak
Percobaan Pemadatan (Spesifikasi
pasal 3.2.4.2).

Test Kepadatan Lapangan Ya Tidak

Test "Proof Rolling" Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN TIMBUNAN BIASA (3.2.2)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Pengujian Kualitas
Ya Tidak
Bahan Timbunan
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3. Pelaksanaan Perbaikan Bahan Timbunan (bila
diperlukan) sesuai dengan (Spesifikasi
Ya Tidak
pasal 3.2.1.8) b dan (Spesifikasi pasal
3.2.1.8) c

Pemeriksaan terhadap Tebal Gembur

sesuai dengan Hasil Percobaan Ya Tidak
Pemadatan (Spesifikasi pasal 3.2.4.2)

Pengawasan terhadap Proses

Pemadatan sesuai dengan spesifikasi Ya Tidak
pasal 3.2.2.3).
Pengawasan terhadap Jumlah
Lintasan sesuai dengan Hasil
Ya Tidak
Percobaan Pemadatan (Spesifikasi
pasal 3.2.4.2).

Test Kepadatan Lapangan Ya Tidak

Test "Proof Rolling" Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN TIMBUNAN PILIHAN (3.2.2)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Pengujian Kualitas
Ya Tidak
Bahan Timbunan
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3. Pelaksanaan Perbaikan Bahan Timbunan (bila
diperlukan) sesuai dengan (Spesifikasi
Ya Tidak
pasal 3.2.1.8) b dan (Spesifikasi pasal
3.2.1.8) c

Pemeriksaan terhadap Tebal Gembur

sesuai dengan Hasil Percobaan Ya Tidak
Pemadatan (Spesifikasi pasal 3.2.4.2)

Pengawasan terhadap Proses

Pemadatan sesuai dengan spesifikasi Ya Tidak
pasal 3.2.2.3).
Pengawasan terhadap Jumlah
Lintasan sesuai dengan Hasil
Ya Tidak
Percobaan Pemadatan (Spesifikasi
pasal 3.2.4.2).

Test Kepadatan Lapangan Ya Tidak

Test "Proof Rolling" Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENYIAPAN BADAN JALAN (3.3)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Ya Tidak
Persiapan Awal - Design Awal
- Perubahan Design Awal Ya Tidak

Pemasangan Patok Elevasi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Subgrade Ya Tidak

2. Peralatan Pemeriksaan terhadap Penyedian
Ya Tidak
Peralatan Pemadatan.
Pemeriksaan terhadap Penyedian
Ya Tidak
Truk Tanki Air (Bila diperlukan)
3. Pelaksanaan Pemeriksaan terhadap Kerataan
dan Kelandaian Permukaan Akhir Ya Tidak
dengan Alat Ukur Digital dan Papan
Straightedge
Pemeriksaan terhadap Kepadatan
atau daya dukung tanah dasar Ya Tidak
dengan alat DCP
Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
BAHU JALAN (4.1)

Kontraktor : Request No. :

Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu JMD (DMF) dan JMF dari material
Ya Tidak
Bahu jalan
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3 Pelaksanaan
Pengendalian terhadap Koordinat dan kerataan
hasil kerja, termasuk Elevasi Permukaan Akhir Ya Tidak
terhadap Elevasi Gambar Kerja dengan Alat Ukur

Pengendalian Permukaan Akhir Bahu Jalan

terhadap elevasi tepi Jalur Lalu lintas yang Ya Tidak
bersebelahan

Pengujian kualitas hasil pelaksanaan bahu jalan

Ya Tidak

Pemeriksaan terhadap Kerataan dan Keladaian

Permukaan Akhir dengan Alat Ukur dan Papan Ya Tidak
Straight-Edge
Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN LAPIS PONDASI AGREGAT ( 5.1 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF dari material Lapis
Ya Tidak
Pondasi Agregat Kelas A
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3 Peralatan Pemeriksaan Mechanical Feeder (Bila Perlu) Ya Tidak
Pencampuran LPA Pemeriksaan Motor Grader Ya Tidak
Pemeriksaan Vibratory Roller Ya Tidak
Pemeriksaan Mobil Tangki Air Ya Tidak
4 Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder (Bila Perlu)

Pengendalian terhadap tebal Pelaksanaan

Ya Tidak
Penghamparan per-layer maksimal 20,0 cm padat.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Penghamparan

Ya Tidak
pada Kadar Air dan Metode Yang disetujui.

Pengendalian terhadap elevasi hasil pelaksanaan sesuai

Ya Tidak
dengan Rencana dan Toleransi Dimensi.
4. Pengujian Rutin Pemeriksaan terhadap Kepadatan
dan Kadar Air tidak boleh berselang seling Ya Tidak
lebih dari 100 m per lajur

Pemeriksaan terhadap Hasil Pengujian Abrasi, PI,

Gumpalan Lempung, CBR, Gradasi dan Penentuan Ya Tidak
Kepadatan Kering Maks.

Pengujian dengan visual cara "Proof rolling", dilewatkan

Ya Tidak
dump truck bermuatan.

Kontrol Kemiringan permukaan dan kerataan hamparan

dengan Alat Ukur dan Papan Straight-Edge Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN LAPIS PONDASI AGREGAT KELAS A ( 5.1 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF dari material Lapis
Ya Tidak
Pondasi Agregat Kelas A
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3 Peralatan Pemeriksaan Mechanical Feeder (Bila Perlu) Ya Tidak
Pencampuran LPA Pemeriksaan Motor Grader Ya Tidak
Pemeriksaan Vibratory Roller Ya Tidak
Pemeriksaan Mobil Tangki Air Ya Tidak
4 Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder (Bila Perlu)

Pengendalian terhadap tebal Pelaksanaan

Ya Tidak
Penghamparan per-layer maksimal 20,0 cm padat.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Penghamparan

Ya Tidak
pada Kadar Air dan Metode Yang disetujui.

Pengendalian terhadap elevasi hasil pelaksanaan sesuai

Ya Tidak
dengan Rencana dan Toleransi Dimensi.
4. Pengujian Rutin Pemeriksaan terhadap Kepadatan
dan Kadar Air tidak boleh berselang seling Ya Tidak
lebih dari 100 m per lajur

Pemeriksaan terhadap Hasil Pengujian Abrasi, PI,

Gumpalan Lempung, CBR, Gradasi dan Penentuan Ya Tidak
Kepadatan Kering Maks.

Pengujian dengan visual cara "Proof rolling", dilewatkan

Ya Tidak
dump truck bermuatan.

Kontrol Kemiringan permukaan dan kerataan hamparan

dengan Alat Ukur dan Papan Straight-Edge Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN LAPIS PONDASI AGREGAT KELAS B ( 5.1 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF dari material Lapis
Ya Tidak
Pondasi Agregat Kelas B
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3 Peralatan Pemeriksaan Mechanical Feeder (Bila Perlu) Ya Tidak
Pencampuran LPA Pemeriksaan Motor Grader Ya Tidak
Pemeriksaan Vibratory Roller Ya Tidak
Pemeriksaan Mobil Tangki Air Ya Tidak
4 Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder (Bila Perlu)

Pengendalian terhadap tebal Pelaksanaan

Ya Tidak
Penghamparan per-layer maksimal 20,0 cm padat.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Penghamparan

Ya Tidak
pada Kadar Air dan Metode Yang disetujui.

Pengendalian terhadap elevasi hasil pelaksanaan sesuai

Ya Tidak
dengan Rencana dan Toleransi Dimensi.
4. Pengujian Rutin Pemeriksaan terhadap Kepadatan
dan Kadar Air tidak boleh berselang seling Ya Tidak
lebih dari 100 m per lajur

Pemeriksaan terhadap Hasil Pengujian Abrasi, PI,

Gumpalan Lempung, CBR, Gradasi dan Penentuan Ya Tidak
Kepadatan Kering Maks.

Pengujian dengan visual cara "Proof rolling", dilewatkan

Ya Tidak
dump truck bermuatan.

Kontrol Kemiringan permukaan dan kerataan hamparan

dengan Alat Ukur dan Papan Straight-Edge Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN LAPIS PONDASI AGREGAT KELAS S ( 5.1 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF dari material Lapis
Ya Tidak
Pondasi Agregat Kelas S
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
3 Peralatan Pemeriksaan Mechanical Feeder (Bila Perlu) Ya Tidak
Pencampuran LPA Pemeriksaan Motor Grader Ya Tidak
Pemeriksaan Vibratory Roller Ya Tidak
Pemeriksaan Mobil Tangki Air Ya Tidak
4 Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder (Bila Perlu)

Pengendalian terhadap tebal Pelaksanaan

Ya Tidak
Penghamparan per-layer maksimal 20,0 cm padat.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Penghamparan

Ya Tidak
pada Kadar Air dan Metode Yang disetujui.

Pengendalian terhadap elevasi hasil pelaksanaan sesuai

Ya Tidak
dengan Rencana dan Toleransi Dimensi.
4. Pengujian Rutin Pemeriksaan terhadap Kepadatan
dan Kadar Air tidak boleh berselang seling Ya Tidak
lebih dari 100 m per lajur

Pemeriksaan terhadap Hasil Pengujian Abrasi, PI,

Gumpalan Lempung, CBR, Gradasi dan Penentuan Ya Tidak
Kepadatan Kering Maks.

Pengujian dengan visual cara "Proof rolling", dilewatkan

Ya Tidak
dump truck bermuatan.

Kontrol Kemiringan permukaan dan kerataan hamparan

dengan Alat Ukur dan Papan Straight-Edge Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
KESIAPAN LAPANGAN PEKERJAAN CAMPURAN ASPAL PANAS (6.3)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF dari material Lapis
Ya Tidak
Pondasi Agregat
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Lokasi Pekerjaan Cuaca
Cerah Hujan
Permukaan yang akan dihampar
kering dan bersih Ya Tidak

Tact coat / Prime coat

Tidak
Dihampar
dihampar
Jumlah truk pemasok campuran
aspal …………………………….. buah

3. Alat Penghampar Sayap-sayap penampung

Ya Tidak
Screed Belum
Dipanaskan
dipanaskan
Mesin vibrasi Tidak
Berfungsi
berfungsi

4. Alat Pemadat Jumlah Roda karet = ………………….. buah

Roda baja = ………………….. buah
Tekan ban pompa roda karet
…………………………….. psi

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN CAMPURAN ASPAL PANAS (AC-BC/AC-WC) (6.3)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF
Ya Tidak
Campuran Aspal Panas
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
Jam Penghamparan, cek temperatur di AMP dan dilapangan
3. Penghamparan
(sebelum dihampar)
Arah Penghamparan sesuai persyaratan
(seperti: 1. penghamparan harus dimulai dari lajur
yg lebih rendah menuju lajur yg lebih tinggi, Sesuai Tidak sesuai
2. perbedaan panjang penghamparan lajur 1 dan lainnya
dibuat semimal mungkin, 3. dan sebagainya)
Temparatur Campuran pada alat
Penghampar saat menunggu …………………………………….. o
C
pasokan 135ᵒ - 150ᵒ
Tebal gembur …………………………………….. cm
Terjadi Segradasi Ya Tidak
Pemadatan
4. Penggilas Awal /
Temperatur ( 125ᵒ - 145ᵒ ) ……………………………………… oC
Brekdown
Alat Penggilas : Tandem Roller
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan sesuai
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)
Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)

5. Penggilasan Antara Temperatur ( 100 - 125 ) ……………………………………… oC

Alat Penggilas : Pneumatic Tire Roller

Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan sesuai
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)

Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)

6. Penggilasan Akhir Temperatur ( > 95ᵒ ) ……………………………………… oC

Alat Penggilas : Tandem Roller
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan terhadap
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)
Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)
Kontrol kemiringan melintang dgn alat 'Digipas' dan uji kerataan
menggunakan papan straightedge
7. Pengujian Rutin Pengambilan sampel bahan campuran beraspal untuk uji
extraksi (gradasi dan kadar aspal), diambil dibelakang mesin pengham Ya Tidak
setiap 200 ton atau minimal 2 pengujian perhari.
Pengujian kepadatan, stabilitas (Marshall test) dan pelelehan setiap
200 ton atau minimal 2 pengujian perhari
Ya Tidak

Tebal rata-rata benda uji merupakan tebal aktual pada panjang

hamparan dalam satu kali produksi AMP dalam satu hari Ya Tidak

Kontrol berat : berat ditimbangan AMP ≥ berat yang dihampar

dilapangan Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN AC - BC (6.3)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN : PEKERJAAN AC-BC
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF
Ya Tidak
Campuran Aspal Panas
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
Jam Penghamparan, cek temperatur di AMP dan dilapangan
3. Penghamparan
(sebelum dihampar)
Arah Penghamparan sesuai persyaratan
(seperti: 1. penghamparan harus dimulai dari lajur
yg lebih rendah menuju lajur yg lebih tinggi, Sesuai Tidak sesuai
2. perbedaan panjang penghamparan lajur 1 dan lainnya
dibuat semimal mungkin, 3. dan sebagainya)
Temparatur Campuran pada alat
Penghampar saat menunggu …………………………………….. o
C
pasokan 135ᵒ - 150ᵒ
Tebal gembur …………………………………….. cm
Terjadi Segradasi Ya Tidak
Pemadatan
4. Penggilas Awal /
Temperatur ( 125ᵒ - 145ᵒ ) ……………………………………… oC
Brekdown
Alat Penggilas : Tandem Roller
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan sesuai
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)
Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)

5. Penggilasan Antara Temperatur ( 100 - 125 ) ……………………………………… oC

Alat Penggilas : Pneumatic Tire Roller

Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan sesuai
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)

Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)

6. Penggilasan Akhir Temperatur ( > 95ᵒ ) ……………………………………… oC

Alat Penggilas : Tandem Roller
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan terhadap
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)
Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)
Kontrol kemiringan melintang dgn alat 'Digipas' dan uji kerataan
menggunakan papan straightedge
7. Pengujian Rutin Pengambilan sampel bahan campuran beraspal untuk uji
extraksi (gradasi dan kadar aspal), diambil dibelakang mesin pengham Ya Tidak
setiap 200 ton atau minimal 2 pengujian perhari.
Pengujian kepadatan, stabilitas (Marshall test) dan pelelehan setiap
200 ton atau minimal 2 pengujian perhari
Ya Tidak

Tebal rata-rata benda uji merupakan tebal aktual pada panjang

hamparan dalam satu kali produksi AMP dalam satu hari Ya Tidak

Kontrol berat : berat ditimbangan AMP ≥ berat yang dihampar

dilapangan Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN AC - WC (6.3)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN : PEKERJAAN AC-WC
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF
Ya Tidak
Campuran Aspal Panas
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
Jam Penghamparan, cek temperatur di AMP dan dilapangan
3. Penghamparan
(sebelum dihampar)
Arah Penghamparan sesuai persyaratan
(seperti: 1. penghamparan harus dimulai dari lajur
yg lebih rendah menuju lajur yg lebih tinggi, Sesuai Tidak sesuai
2. perbedaan panjang penghamparan lajur 1 dan lainnya
dibuat semimal mungkin, 3. dan sebagainya)
Temparatur Campuran pada alat
Penghampar saat menunggu …………………………………….. o
C
pasokan 135ᵒ - 150ᵒ
Tebal gembur …………………………………….. cm
Terjadi Segradasi Ya Tidak
Pemadatan
4. Penggilas Awal /
Temperatur ( 125ᵒ - 145ᵒ ) ……………………………………… oC
Brekdown
Alat Penggilas : Tandem Roller
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan sesuai
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)
Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)

5. Penggilasan Antara Temperatur ( 100 - 125 ) ……………………………………… oC

Alat Penggilas : Pneumatic Tire Roller

Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan sesuai
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)

Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)

6. Penggilasan Akhir Temperatur ( > 95ᵒ ) ……………………………………… oC

Alat Penggilas : Tandem Roller
Jam Penggilasan
Kecepatan Penggilasan ……………………………. km/jam
Urutan Penggilasan terhadap
Sesuai Tidak sesuai
Persyaratan (dari bawah ke atas dan dari pinggir ketengah)
Jumlah lintasan (sesuai trial test dilapangan)
Kontrol kemiringan melintang dgn alat 'Digipas' dan uji kerataan
menggunakan papan straightedge
7. Pengujian Rutin Pengambilan sampel bahan campuran beraspal untuk uji
extraksi (gradasi dan kadar aspal), diambil dibelakang mesin pengham Ya Tidak
setiap 200 ton atau minimal 2 pengujian perhari.
Pengujian kepadatan, stabilitas (Marshall test) dan pelelehan setiap
200 ton atau minimal 2 pengujian perhari
Ya Tidak

Tebal rata-rata benda uji merupakan tebal aktual pada panjang

hamparan dalam satu kali produksi AMP dalam satu hari Ya Tidak

Kontrol berat : berat ditimbangan AMP ≥ berat yang dihampar

dilapangan Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN LAPIS RESAP PENGIKAT DAN LAPIS PEREKAT ( 6.1 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu Pengujian Kualitas
Ya Tidak
Bahan Campuran Prime Coat dan Tack Coat
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Peralatan Pemeriksaan terhadap
Kelengkapan Peralatan Ya Tidak

3. Penerimaan Bahan Pemeriksaan terhadap Kebenaran

Asal Material yang dikirim Ya Tidak

4. Penyiapan Pengendalian terhadap Proses

Permukaan Pembersihan Permukaan Perkerasan Ya Tidak
Spec, 6.1.4.1). secara Manual dan Mekanis
Pengendalian terhadap Jarak
Pembersihan 20 cm dari sisi luar Ya Tidak
Bidang penghamparan
5. Pelaksanaan Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Spec, 6.1.4.3). Keselamatan dan kesehatan kerja Ya Tidak
Pemeriksaan terhadap Tanda
Batas rencana daerah Penyemprotan Aspal Ya Tidak

Pemeriksaan terhadap tingkat takaran

yang tepat (liter/m2) dengan percobaan Ya Tidak
kertas resap (paper test)
Pengendalian terhadap
Pengeoperasian Penyemprot Ya Tidak
sesuai Grafik Penyemprotan
Pemeriksaan terhadap hasil
Penyemprotan Aspal dan Ya Tidak
Kelengketan Aspal terhadap exsisting dibawahnya
Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PENCAMPURAN ASPAL PANAS
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : JSD = ……………………………gr/cm3

NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1. Diameter
Pengambilan Benda
4" 6"
Uji Inti (Core)

Jumlah 3-4 5 6
Buah Buah Buah
Ketebalan Benda uji 1 = ……………….. cm
Benda uji 2 = ……………….. cm
Benda uji 3 = ……………….. cm
Benda uji 4 = ……………….. cm
Benda uji 5 = ……………….. cm
Benda uji 6 = ……………….. cm
Jarak Pengambilan Sampel (tidak
…………………………………..M
lebih dari 100 meter)
Di Laboratorium
2. Kepadatan Benda Kepadatan setiap benda uji inti Benda uji 1 = ……………….. % JSD
Uji Inti (Core) (Core) Benda uji 2 = ……………….. % JSD
Benda uji 3 = ……………….. % JSD
Benda uji 4 = ……………….. % JSD
Benda uji 5 = ……………….. % JSD
Benda uji 6 = ……………….. % JSD
Kepadatan rata-rata ……………………….. % JSD

3. Rasio Kepadatan Kepadatan maksimum ……………………….. % JSD

Kepadatan minimum ……………………….. % JSD
Rasio Kepadatan maksimum & ……………………….. % JSD
minimum
Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PERSIAPAN PENGECORAN BETON (7.1)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu JMD (DMF) dan JMF
Ya Tidak
dari campuran beton
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya (bila ada)
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal (Bila Ada) Ya Tidak

Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Keselamatan dan kesehatan kerja
3. Penyiapan Tempat Pemeriksaan pada Jalur Jalan
Kerja Kerja yang stabil Ada Tidak

Pengendalian Kondisi lokasi

/ Tempat Kerja Ada Tidak

Pengendalian terhadap Pemasang-

an dan Pembongkaran Acuan Ya Tidak

4. Sambungan Pengendalian terhadap

Konstruksi pemasangan Tulangan dan
Ya Tidak
sambungan konstruksi

Pengendalian terhadap pekerja

dan bahan tambahan Ya Tidak

5. Konsolidasi Pemeriksaan terhadap Alat

Penggetar Mekanis dan Jumlah
Ada Tidak
Minimumnya

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PELAKSANAAN PENGECORAN BETON (7.1)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :

Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki

PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal (Bila Ada) Ya Tidak

Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu
Lintas
2. Tempat Kerja Pengendalian terhadap temperatur
bahan Ya Tidak

Tingkat penguapan
Ya Tidak
3. Pengujian untuk Pengendalian terhadap
Workability Pengujian Slump Ada Tidak

3. Pengujian Kuat pengendalian terhadap Frekwensi

Tekan pengujian kuat Tekan dan mutu Ada Tidak
beton
4. Pengecoran Schedule Pelaksanaan
Ada Tidak
Media Air untuk Acuan dan
Permukaan beton Ada Tidak

Pengendalian Terhadap
Pelaksanaan Pengecoran. Ya Tidak

5 Konsolidasi Pengendalian Pemadatan Beton

Ya Tidak
dengan Penggetar Mekanis
Pengendalian Sudut Sekitar
Ya Tidak
Tulangan
6. Kendali Terhadap Bentuk dan Dimensi
Ada Tidak
pelaksanaan
Terhadap Aliyemen Vertical
Ada Tidak
dan Horisontal
Terhadap Kedudukan dan
Ada Tidak
Elevasi
Terhadap Penutup / selimut Beton
Ada Tidak

Catatan :
 Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PENGERJAAN AKHIR BETON (7.1)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :

Lokasi Pelaksanaan : Jalur : Ka / Ki

NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1. Pembongkaran Pengendalian terhadap
Acuan Pembongkaran Acuan dan Ya Tidak
Perancah
2. Permukaan (Penger- Pengendalian terhadap Permukaan
jaan Akhir Biasa) Beton setelah Pembongkaran Ada Tidak

Pengendalian terhadap
Pemotongan perangkat kawat dan Ada Tidak
Tonjolan mortal oleh sambungan
Pengendalian terhadap
pelaksanaan pengisiaan lubang Ya Tidak
besar akibat keropos
3. Pengerjaan Akhir Pengendalian terhadap penggaruan
Permukaan pada pelat dan perataan permukaan Ya Tidak
Terkspos bukan Horizon]
4. Perawatan dengan Pengendalian terhadap beton
pembasahan setelah mengeras Ada Tidak

5 Perawatan dengan pengendalian terhadap perwatan

Ada Tidak
Uap beton setelah mengeras
Pengendalian terhadap temperatur
ruang uap dan pendinginan Ada Tidak
Temperatur
Pemeriksaan terhadap
Penggunaan bahan aditif dan beton Ada Ada
Perlindungan
Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN PEMBUATAN BETON PRATEKAN (7.2)

Kontraktor : Request No. :

Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki

NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1. Pelaksanaan Pengendalian Pelaksanaan Balok
dan papan terhadap toleransi Ya Tidak

Pengendalikan Pelaksanaan Tiang

Pancang terhadap Toleransi Ada Tidak

Pengendalian terhadap
Pemasangan Pipa Acuan,
Ada Tidak
pembentukan Rongga dalam Beton
dan Perakitan Kabel Pra-tegang
Pengendalian terhadap Penyutikan
Selongsong, Pembentukan Selimut
Ya Tidak
Beton dan Operasi Penegangan
Pra-tegang
Pencatat Data :
1. Beton hasil Pratekan Ya Tidak
2. Kabel untuk Penegangan
2. Pelaksanaan Balok Pengendalikan Perakitan
Pratekan Segmental Selongsong dan Permukaan luar Ada Tidak

Pengendalian Pelaksanaan
Ada Tidak
Sambungan Beton
TANDA TANGAN CATATAN

Nama Jelas :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PENEGANGAN SEBELUM PENGECORAN BETON
PRATEKAN (PRE-TENSION) (7.2)
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :

Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki

NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1. Pelaksanaan Pengendalian Pembuatan
Landasan sesuai Gambar Ya Tidak

Pengendalian terhadap
penempatan Kabel dan Alat Ada Tidak
pelengkung (Hold-Down)
Pengendalian pada gaya awal
dan pra-tegang Ada Tidak

Pemeriksaan tanda pada Kopel

Pencatatan Tekanan Dongkrak Ya Tidak

Pengendalian pada pelepasan

Kabel dan Masuknya Kabel Ya Tidak
(Draw-in)
Pengendalian Lubang Penutup dan
Pemotongan Kabel Ada Tidak

TANDA TANGAN CATATAN

Nama Jelas :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
PENGAWASAN PEKERJAAN TIANG PANCANG ( 7.6 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki

NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan

1. Pelaksanaan Pengendalian terhadap
Pemancangan sesuai Toleransi Ya Tidak

Pemeriksaan terhadap Proses

Pengerjaan Tiang Pancang dan Ya Tidak
Bahan Materialnya
Pengendalian terhadap Batas
Tinggi Ya Tidak

Pengendalian terhadap
Pelaksanaan dan Pemasangan Ya Tidak
Perletakan Jembatan
Pengendalian terhadap Proses
Penumbukan Ya Tidak

Buat Catatan Proses

Pemancangan (Calendering) Ya Tidak

TANDA TANGAN CATATAN

Nama Jelas :
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
SPESIFIKASI KHUSUS CEMENT TREATED RECYCLING BASE ( 5.6 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF CTRB
Ya Tidak
(CEMENT TREATED RECYCLING BASE)
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya (untuk pelebaran)
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
Excavator (untuk galian pelebaran) Ya Tidak
3 Peralatan Cold Mixed Recycling
Recycling CTRB - Wirtgen WR2500 Ya Tidak
- Caterpillar RM 500 Ya Tidak
Water tank Ya Tidak
Padfoot roller Ya Tidak
Motor grader Ya Tidak
Vibro roller Ya Tidak
4 Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder (untuk pelebaran)

Pengendalian terhadap tebal Pelaksanaan

Ya Tidak
Penghamparan per-layer maksimal 20,0 cm padat.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Penghamparan

Ya Tidak
pada Kadar Air dan Metode Yang disetujui.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Pemadatan

Ya Tidak

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Perawatan

- Permukaan harus ditutup menggunakan plastik atau
Ya Tidak
terpal untuk menjaga penguapan air dlm campuran
- Penyemprotan dengan Aspal Emulsi
- Metode lain yang bertujuan melindungi CTRB

Pengendalian terhadap elevasi hasil pelaksanaan sesuai

Ya Tidak
dengan Rencana dan Toleransi Dimensi.
5 Pengujian Rutin Pengambilan campuran hasil recyling untuk pembuatan
benda uji
- Pengujian kepadatan kering maksimum (SNI 03-1743-
1989), Ya Tidak
- Pengujian UCS (SNI 03-6887-2002) atau (SNI 03-
6429-2000),
Pemeriksaan terhadap Kepadatan Lapangan
- Sand Cone dan Kadar Air (SNI 03-2828-1992) Ya Tidak
tidak boleh lebih dari 100 m per lajur
Kontrol Kemiringan permukaan dan kerataan hamparan
dengan Alat Ukur dan Papan Straight-Edge Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................

 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DAFTAR SIMAK
CEMENT TREATED BASE ( 5.5 )
Kontraktor : Request No. :
Konsultan : Hari / Tanggal :
Nama Paket :
Ruas :
Lokasi Penghamparan : Jalur : Ka / Ki
PELAKSANAAN
NO. Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Keterangan
1. Persyaratan Mutu DMF dan JMF CTB
Ya Tidak
(CEMENT TREATED BASE)
Hasil Pengujian Kualitas pada
Ya Tidak
Lapisan dibawahnya
2. Pekerjaan Penyesuaian Drawing :
Persiapan Awal - Design Awal Ya Tidak
- Perubahan Design Awal Ya Tidak
Peralatan Pengukuran Ya Tidak

Pemasangan Patok Referensi Ya Tidak

Kontrol Elevasi Hamparan Ya Tidak
Manajemen Keselamatan Lalu Lintas
Ya Tidak
Keselamatan dan kesehatan kerja
Excavator (untuk galian pelebaran) Ya Tidak
3 Peralatan Cold Mixed Recycling
Recycling CTRB - Wirtgen WR2500 Ya Tidak
- Caterpillar RM 500 Ya Tidak
Water tank Ya Tidak
Padfoot roller Ya Tidak
Motor grader Ya Tidak
Vibro roller Ya Tidak
4 Pelaksanaan Pencampuran LPA dengan alat
Ya Tidak
Pekerjaan Mechanical Feeder ( untuk pelebaran)

Pengendalian terhadap tebal Pelaksanaan

Ya Tidak
Penghamparan per-layer maksimal 20,0 cm padat.

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Penghamparan

pada Kadar Air dan Metode Yang disetujui. Ya Tidak

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Pemadatan

Ya Tidak

Pengendalian terhadap Pelaksanaan Perawatan

- Permukaan harus ditutup menggunakan plastik atau
Ya Tidak
terpal untuk menjaga penguapan air dlm campuran
- Penyemprotan dengan Aspal Emulsi
- Metode lain yang bertujuan melindungi CTB

Pengendalian terhadap elevasi hasil pelaksanaan sesuai

Ya Tidak
dengan Rencana dan Toleransi Dimensi.

4. Pengujian Rutin Pemeriksaan terhadap Kepadatan Lapangan

- Sand Cone dan Kadar Air (SNI 03-2828-1992) Ya Tidak
tidak boleh lebih dari 100 m per lajur

Pengujian Unconfined Compressive Strength (UCS) dan

Kadar Air harus dilakukan paling sedikit 2 kali per hari Ya Tidak

Kontrol Kemiringan permukaan dan kerataan hamparan

dengan Alat Ukur dan Papan Straight-Edge Ya Tidak

Catatan :

Mengetahui Mengetahui Chek Oleh :

.......................... .......................... ..........................