KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM LAMPIRAN I

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA FORMULIR : Formulir SK 1.2-1

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL LEMBAR KE……./…….DARI…./….

Propinsi No 1 5 Dikerjakan oleh

No : Status N Nama Sumatera Selatan
Nama Ruas : TGL 1 3
Cab Dinas Nama
Dari Km + ke Km + Kab / Kod Tanda Tangan

Permukaan Perkerasan Retak - retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan Lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR KONDISI BAHU KS

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 =1 / 100m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5/ 100m 3 Bekas Rd/Ersosi ringan 3

Kondisi /Keadaan (Bidang luas)
4 Saling berhubungan 4 > 5 /100 m 4 Bekas Rd/Ersosi ringan 4
1 Baik/tidak ada (Bidang Sempit)
Kelainan
2 Aspal berlebihan Lebar Ukuran Lubang KR PERMUKAAN BAHU KN

3 Lepas-lepas 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

4 Hancur 2 Halus < 1 mm 2 Kecil dangkal 2 Diatas permukaan jalan 2

3 Sedang 1 - 5 mm 3 Kecil dalam 3 Rata dengan permukaan 3

% Penurunan Jalan
4 Lebar > 5 mm 4 Besar dangkal 4 dibawah permukaan jalan 4
1 Tidak ada
5 Besar dalam 5 > 10 cm dibawah 5
2 < 10 % luas % Luas permukaan jalan

3 10 - 30 % luas 1 Tidak ada Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

4 > 30 % luas 2 < 10 % luas 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

3 10 - 30 % luas 2 lem dalam 2 Bersih 2

% Tambahan
4 > 30 % luas 3 1-3 cm dalam 3 Tertutup - tersumbat 3
1 Tidak ada
4 3 cm dalam 4 Erosi 4
2 < 10 % luas

3 10 - 30 % luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN

4 > 30 % luas 1. Tidak ada 1 1 Tidak ada 1

2. Ringan 2 2 Lonsor / Runtuh 2

3. Berat 3
KR Trotoar KN

Ukuran lubang kecil (diameter < 0.5m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (Kedalaman < 5 cm ); Dalam (Kedalaman > 5 cm 1 Tidak ada 1
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M= Kota Madya K= Kabupaten
2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3
 KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR PENUNJANG SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

No Link. : Nama Ruas :

Dari STA : + Ke STA : +

Kondisi Lebar (m) Perkerasan Keterangan

1000 m

900 m

800 m

700 m

600 m

500 m

400 m

300 m

200 m

100 m

0m

Kondisi Perkerasan
1. B = Baik 3. RR = Rusak Ringan 1. L = Lubang 4. H = Hancur
2. S = Sedang 4. RB = Rusak Berat 2. R = Retak 5. K = Kasar
3. P = Penurunan 6. P = Patching
 STA : 0 + 000 STA : 0 + 100 STA : 0 + 200

STA : 0 + 300 STA : 0 + 400 STA : 0 + 500

N O M O R R UAS NAMA R UAS PAN JAN G ( M )

 STA : 0 + 600 STA : 0 + 700 STA : 0 + 800

STA : 0 + 900 STA : 1 + 000 STA : 1 + 100

N O M O R R UAS NAMA R UAS PAN JAN G ( M )

 STA : 1 + 200 STA : 1 + 300 STA : 1 + 400

STA : 1 + 500 STA : 1 + 600 STA : 1 + 700

N O M O R R UAS NAMA R UAS PAN JAN G ( M )

 0 0 0

STA : 1 + 800 STA : 1 + 900 STA : 2 + 000

STA : 2 + 100 STA : 2 + 200 STA : 2 + 300

N O M O R R UAS NAMA R UAS PAN JAN G ( M )

0 0 0