KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Lampiran 1

DIREKTORAT JENDRAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1

Lembar : Dari :
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
No : Status : ProvinsiNo : Dikerjakan oleh : Tim...
RUAS Nama : Nama :
Cab.Dinas Nama : TGL.
Dari Km : + 0 0 Ke Km : + 0 0 Kab./Kod.
Permukaan Perkerasan Retak - Retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KN Kondisi Bahu KR
1. Baik / Rapat 1. Tidak Ada
1. Tidak Ada 1. Tidak Ada 1.
2. < 1 / 100 m
2. Kasar 2. Tidak Berhubungan 2. Baik / Rata 2.
3. Saling Berhubungan 3. 1 - 5 / 100 m
3. Bekas rd / Erosi Ringan 3.
(Berbidang Luas)
4. > 5 / 100 m
Kondisi / Keadaan 4. Bekas rd / Erosi Berat 4.
1. Baik / Tidak Ada 4. Saling Berhubungan
Kelainan (Berbidang Sempit)

2. Aspal Berlebihan Ukuran Lubang KN Permukaan Bahu KR

3. Lepas - Lepas Lebar 1. Tidak Ada 1. Tidak Ada 1.
4. Hancur
1. Tidak Ada 2. Kecil - Dangkal 2. Diatas Permukaan Jalan 2.
2. Halus < 1 mm 3. Rata dg Permukaan Jalan 3.
% Penurunan 3. Kecil - Dalam
3. Sedang 1-3 mm 4. Besar - Dangkal 4. Dibawah Permukaan Jalann 4.
1. Tidak Ada 4. Lebar > 3 mm > 10 cm dibawah
5. Besar - Dalam 5. 5.
permukaan jalan
2. < 10% Luas
3. 10-30% Luas % Luas KN Kondisi Saluran Samping KR
Bekas Roda
4. > 30% Luas 1. Tidak Ada 1. Tidak ada 1.
1. Tidak Ada
2. < 10% Luas 2. Bersih 2.
2. < 1 cm dalam
3. 10-30% Luas 3. Tertutup / Tersumbat 3.
% Tambalan 3. 1 - 3 cm dalam
1. Tidak Ada 4. > 30% Luas 4. Erosi 4.
4. > 3 cm dalam
2. < 10% Luas

3. 10-30% Luas KN Kerusakan Tepi KR

KN Kondisi Saluran Samping KR
4. > 30% Luas 1. Tidak Ada 1.
1. Tidak ada 1.
2. Ringan 2.
Berat 2. Longsor / Runtuh 2.
3. 3.

KN Kondisi Saluran Samping KR

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter < 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman < 5 m); 1. Kondisi Saluran Samping 1.

Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Provinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten 2. Kondisi Saluran Samping 2.

3. Kondisi Saluran Samping 3.

Penanggung Jawab Survey :