DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1

Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL / 100 Meter

Propinsi No : Dikerjakan oleh :
NO : Status : Nama :
RUAS Nama : TGL.
Balai Nama :
Dari KM : ke KM : Satker / P2JN
Tanda Tangan :
Permukaan Perkerasan Retak-retak Jumlah
Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
KR Kondisi Bahu KN
Susunan Jenis

1. Baik/Rapat 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. < 10/ 100 Meter 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 10 - 50/ 100 Meter 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. >50/ 100 Meter 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
Baik/tdk. ada kelainan 4. Saling berhubungan Lubang
Aspal berlebihan (Berbidang sempit)

Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas 1. Tidak ada
1. Tidak ada 1.
4. Hancur Lebar Kecil - dangkal
1. Tidak ada Kecil - dalam 2. Diatas permukaan jalan 2.
% Penurunan 3. Rata dgn. permukaan 3.
1. Tidak ada2. Halus < 1 mm4. Besar - dangkal jalan

2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 4. Dibawah permukaan 4.

jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
4. >30% luas
Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN
% Luas Tidak ada
1. Tidak ada 1.
% Tambalan Tidak ada < 1 cm dalam
2. Bersih 2.
Tidak ada 1 - 3 cm dalam
< 10% luas 3. 10- 3. Tertutup/Tersumbat 3.
< 10% luas 3. 10-30% > 3 cm dalam
30% luas 4. Erosi 4.
luas 4. >30% luas
4. >30% luas KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN

1. Tidak ada 1. 1. Tidak ada 1.

2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3. KR Trotoar KN
1. Tidak ada 1.
Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm) 2. Baik/Aman 2.
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten 3. Berbahaya 3.