99
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1
Lembar : Dari :
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Propinsi No : Dikerjakan oleh :
NO : Status : Nama :
RUAS Nama : TGL.
Cab. Dinas Nama :
Dari KM : ke KM : Kab./Kod. Tanda Tangan :
Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain
Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN