PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

dr :

Lembar :

DINAS PEKERJAAN UMUM

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Kabupaten :
3328 Nomor Ruas : - -
Nama Kabupaten : TEGAL Nama Ruas :
Nama Kecamatan : Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1, 2,

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1, Baik / Rapat 1, Tidak ada 1, Tidak ada 1 Tidak ada 1

2, Kasar 2, Tidak berhubungan 2, 1 /200 m 2 Baik / Rata 2

3, Saling berhubungan 3, 1-5 /200 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4, > 5 /200 m 4 Berat 4
1, Baik / Tidak ada 4, Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2, Aspal berlebihan
Lebar Retak 1, Tidak ada 1 Tidak ada 1
3, Lepas-lepas
1, Tidak ada 2, Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4, Hancur
2, Halus < 1 mm 3, Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3, Sedang 1 - 5 mm 4, Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1, Tidak ada 4, Lebar > 5 mm 5, Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2, < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3, 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1, Tidak ada 1, Tidak ada
4, > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2, < 10% Luas 2, < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambalan 3, 10 - 30% Luas 3, 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1, Tidak ada 4, > 30% Luas 4, > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2, < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3, 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4, > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / 2

Catatan : 3 Aman 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar ameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam dalaman 6cm)
(di Status ruas jalan : N = Nasional ; P = (ke M = Kotamadya ; K = Kabupaten ≥ Berbahaya
Propinsi;