FORMAT PENDATAAN

FORM 1
KAWASAN PERUMAHAN KUMUH DAN PERMUKIMAN KUMUH

Desa/Kelurahan : Buko
Kecamatan : Pinogaluman
Kabupaten : Bolaang Mongondow Utara
Provinsi : Sulawesi Utara
Jumlah penduduk : 816 Jiwa
Jumlah KK : 278 KK

1. Aspek Kondisi Bangunan Gedung

Keteraturan Bangunan Hunian Kepadatan Bangunan Hunian
Apakah bangunan
hunian memiliki Kawasan
Posisi muka Di daerah Buangan limbah
akses langsung ke Menghadap langsung Di atas sempadan permukiman yg Luas Luas Jumlah total
bangunan hunian pabrik/di bawah jalur listrik
jalan dan tdk sungai/laut/danau/rawa sungai/laut/danau/rawa terletak di wilayah wilayah permukiman bangunan
menghadap ke jalan tegangan tinggi (sutet)
terhalang dgn kemiringan > 15%
bangunan lain
Tdk ada Tdk ada
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Hektar Hektar Unit
sungai dll sungai dll
213 19 213 19 - 5 - - - - - - - - - 7.2 232

2. Aspek Kondisi Jalan Lingkungan

Cakupan Jalan Lingkungan Kualitas Permukaan Jalan Lingkungan
Panjang jln lingk. Panjang jln lingk. Yg
Panjang jln Panjang jln Panjang jln Panjang jln lingk.
Panjang jln Yg permukaannya permukaannya
lingk. Yg telah lingk. Dgn lebar lingk. Dgn lebar Yg permukaannya
lingk. ideal diperkeras dan tdk diperkeras dan sudah
ada/eksisting ≥ 1,5 meter ≤ 1,5 meter tanah
rusak rusak
(meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter) (meter)
3.164 3.164 2.107 1.057 1.057 187
3. Aspek Kondisi Air Minum

Jumlah KK yg tidak terakses Jumlah KK yg tidak

air minum berkualitas terpenuhi air minum cukup
0 0
4. Aspek Kondisi Drainase Lingkungan

Kejadian Genangan/Kemampuan Mengalirkan Air Limpasa Kondisi fisik Drainase

Tinggi genangan Lama Genangan Frekwensi Genangan Sumber Genangan Panjang
Panjang Panjang
Luas drainase
Tidak Panjang drainase drainase
Tinggi Tinggi Rob/ Sungai/ Genangan dgn
pernah ≤ 2 kali > 2 kali Limpasan drainase yg telah dgn
genangan genangan ≤ 2 jam > 2 jam Pasang Danau/ (dlm kondisi
terjadi per tahun per tahun air hujan ideal ada/ kondisi
≤ 30 cm ≥ 30 cm air laut Rawa permukiman) baik/tdk
genangan eksisting rusak
rusak
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Ha meter meter meter meter
- - √ - √ - √ - - √ 2 200 200 100 100

5. Aspek Kondisi Pengelolaan Air Limbah

Jumlah KK yg
Jumlah KK yg tdk
membuang air limbah Jumlah KK yg
Jumlah KK yg memiliki menggunakan
pd drainase menggunakan
Septictank pribadi Septictank
lingkungan/sungai/ Septictank komunal
pribadi/komunal
danau/rawa
232 203 50 25

6. Aspek Kondisi Pengelolaan Persampahan

Ketersediaan Prasarana dan sarana Pengelolaan Persampahan

Sesuai dgn Persyaratan Teknis
Apakah ada prasarana pengelolaan sampah yg melayani Apakah ada sarana pengangkutan sampah yg malayani
permukiman (TPS/TPS-3R/TPST) permukiman (gerobak/motor/mobil)
Ya Tdk Ya Tdk
 - √ - √

7. Aspek Kondisi Proteksi Kebakaran

Kejadian Kebakaran Prasarana/sarana pencegahan bahaya kebakaran

Ketersediaan jalan dgn lebar
Tdk pernah terjadi 1-2 Kali Pos/stasiun Hidran air/tangki
≥ 2 kali dlm 5 Penyebab kejadian minimal 3,5 m di lingkungan Mobil/motor
kebakaran dlm 5 dlm 5 pemadam air/sumber air lain
tahun kebakaran permukiman dengan jarak Damkar/APAR
tahun tahun kebakaran yang terbuka
rumah terjauh < 100 m
- - - - - - - -
 REKAPAN RTLH PER-DESA FORM 2

LUAS
PERMUKIMAN
DESA : B U K O
7.2 HA

A. DATA PENDUDUK/KK/LUAS PERMUKIMAN/BELUM MEMILIKI RUMAH :

KK YANG BELUM
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH MEMILIKI
NO JUMLAH KK RUMAH DIHUNI RUMAH DIHUNI
PENDUDUK RUMAH RUMAH/
1 KK > 1 KK
BACKLOG

1. 816 278 232 194 38 46

B. DATA JENIS RUMAH/STATUS KEPEMILIKAN :

JENIS RUMAH STATUS KEPEMILIKAN

NO RUMAH SEMI RUMAH NON
MILIK SENDIRI PINJAM PAKAI SEWA
PERMANEN PERMANEN PERMANEN

1. 64 106 62 232 - -

C. DATA AKSES AIR BERSIH/AIR MINUM :

AKSES AIR BERSIH AKSES AIR MINUM

NO
SUMUR PDAM AIR ISI ULANG SUMUR PDAM AIR ISI ULANG

1. 184 48 - - - 232

D. DATA AKSES SANITASI/LISTRIK :

AKSES SANITASI AKSES LISTRIK

NO MCK MCK METERAN TANPA
TIDAK ADA TIDAK ADA
INIVIDUAL KUMUNAL SENDIRI METERAN

1. 154 25 53 191 41 -

E. DATA KEPEMILIKAN TANAH/ IMB/ PERSAMPAHAN :

STATUS KEPEMILIKAN TANAH STATUS KEPEMILIKAN IMB PERSAMPAHAN

NO
BER
LAINNYA ADA TIDAK ADA DIANGKUT DIBAKAR
SERTIFIKAT

1. 179 53 - - - 232
 FORMAT PENDATAAN FORM 3
PROGRAM SATU JUTA RUMAH TAHUN 2021

A. Form Pendataan Program Sejuta Rumah 2021

Desa / kelurahan:
1. Apakah di desa/ kelurahan ini memiliki pembangunan Rumah yang dibangun perorangan (mandiri)?
Jika ada berapa unit?................ unit MBR (masyarakat berpenghsilan rendah)

2. Apakah ada rukun/Komunitas/mapalus/gotong-royong/arisan di desa/kelurahan ini yang menangani

pembangunan perumahan?
Jika ada berapa rukun?......... kelompok

3. Apakah ada perumahan yang dibangun berdasarkan anggaran dana desa, APBN dan atau dana lainnya?
(isikan dalam kolom persegi jumlah unit terbangun
a. Dana Desa/kelurahan = unit
b. APBD Kab.Kota = unit
c. Lain- lain = unit

B. Tabel Pendataan Program Sejuta Rumah 2021

JENIS KELAMIN NAMA DESA/

NO NAMA PEMILIK RUMAH NO KTP KECAMATAN KABUPATEN
(LP) KELURAHAN

MENGETAHUI
SANGADI BUKO

FEBRIANTO VAN SOLANG, S.SOS