Tabel 1.

Hubungan antara Indeks Kondisi Bangunan Air, Kondisi

Bangunan dan Fungsi Bangunan Air

INDEKS KONDISI FUNGSI

1 Bangunan dalam kondisi baik, tidak 76 - 100
ditemui kerusakan yang berarti
2 Bangunan dalam kondisi sedang dan 51 - 75
berfungsi, ditemui ada kerusakan namun
bisa diatasi dan difungsikan

3 Bangunan dalam kondisi rusak, ditemui 26 - 50

kerusakan, tidak berfungsi dengan baik
4 Bangunan dalam kondisi rusak berat, 1 - 25
kerusakan tidak dapat diperbaiki, hilang,
bocor, runtuh, dan lain-lain

5 Bangunan atau komponen bangunan tidak 0

ada karena hilang/rusak atau tidak ada
dalam desain

Sumber :
Surat Edaran No, 02/SE/M/2011
Perihal Pedoman Penilaian Kinerja Jaringan Reklamasi Rawa
Lampiran II

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko A1. Data Dimensi Saluran

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui dimensi saluran rencana dan

dimensi saluran eksisting

2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:

- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Waktu pengamatan (pada saat pasang purnama atau pasang perbani).

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

Kolom 1. Berisi nomor urut.
Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
Kolom 3. Berisi nama saluran (misal: sspb.1).
Kolom 4. Berisi nomor registrasi saluran.
Kolom 5. Berisi panjang saluran.
Kolom 6. Berisi lebar dasar saluran rencana.
Kolom 7. Berisi tinggi saluran rencana.
Kolom 8. Berisi slope dasar saluran rencana.
Kolom 9. Berisi slope dinding saluran rencana.
Kolom 10. Berisi lebar dasar saluran eksisting.
Kolom 11. Berisi tinggi saluran eksisting.
Kolom 12. Berisi slope dasar saluran eksisting.
Kolom 13. Berisi slope dinding saluran eksisting.
Kolom 14. Berisi keterangan hasil pengamatan dengan memperhatikan
dimensi saluran rencana.
Blanko A.1
DATA DIMENSI SALURAN

Desa : Daerah Irigasi Rawa

Kecamatan : Jenis Rawa
Kabupaten/Kota : Luas (ha)
Provinsi : Waktu Pengamatan
Koordinat :

Dimensi Rencana Dimensi Eks

Tipe Nama Nomor Panjang Slope

No. Slope
Saluran Saluran Registrasi Sal. (m) B (m) H (m) Dasar Dinding B (m)
Sal./Talud
1:m 1:m

Primer
Sekunder
Tersier

* : Coret yang tidak perlu

:
: Pasang Surut/Lebak *)
:
: Pasang Purnama/Pasang Perbani *)

Dimensi Eksisting
Slope
Slope Ket.
H (m) Dasar Dinding
Sal./Talud
1:m 1:m
Lampiran II

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko A2. Data Kondisi Saluran

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kondisi saluran

2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:

- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

Kolom 1. Berisi nomor urut.
Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
Kolom 3. Berisi nama saluran (misal: sspb.1).
Kolom 4. Berisi nomor registrasi saluran.
Kolom 5. Berisi panjang saluran.
Kolom 6. Berisi luas areal layanan (ha)
Kolom 7 s.d. 9. Berisi kondisi penampang basah di bagian hulu, tengah
dan hilir saluran.
76 - 100% : Penampang basah dalam keadaan bersih, sesuai
desain;
51 - 75% : Penampang basah ditumbuhi rumput/tumbuhan
air, ada sedimentasi;
26 - 50% : Penampang basah banyak ditumbui rumput/
tumbuhan air, sedimentasi sedang;
1 - 25% : Penampang basah sebagian besar ditumbuhi
rumput/tumbuhan air, sedimentasi tinggi.
Penampang basah
0% : Penampang basah tertutup tumbuhan dan
sedimentasi.
Kolom 10. Berisi kondisi penampang basah rata-rata saat pengamatan (Kolom 7 s.d. 9)
Kolom 11 s.d. 13. Berisi kondisi berm saluran dibagian kiri dan kanan dari
penampang basah yang diamati.
76 - 100% : Berm dalam keadaan bersih;
51 - 75% : Berm ditumbuhi rumput/tumbuhan, longsor pada
sekitar 25% panjang saluran;
26 - 50% : Berm banyak ditumbuhi rumput/semak, longsor
pada sekitar 50% panjang saluran;
 1 - 25% : Berm banyak ditumbuhi rumput/semak, longsor
pada ada sekitar 75% panjang saluran;
Berm ditutupi rumput/semak, kondisi longsor berat
0% : tidak berbentuk.
Kolom 14. Berisi kondisi berm rata-rata saat pengamatan (Kolom 11 s.d. 13)
Kolom 15 s.d. 17. Berisi kondisi tanggul saluran dibagian kiri dan kanan
dari penampang basah yang diamati.
76 - 100% : Tanggul dalam keadaan bersih, tidak terjadi longsor,
tidak terjadi limpasan pada saat pasang purnama;
51 - 75% : Tanggul ditumbuhi rumput/semak, ada longsor sedikit,
tidak terjadi limpasan pada saat pasang purnama;
26 - 50% : Tanggul banyak ditumbuhi rumput/semak, longsor sedang,
kadang-kadang terjadi limpasan pada saat pasang purnama;
1 - 25% : Tanggul banyak ditumbuhi rumput/semak, banyak
longsor, terjadi limpasan air pasang;
0% : Tanggul longsor.
Kolom 18. berisi kondisi tanggul rata-rata saat pengamatan (Kolom 15 s.d. 17).
Kolom 19. Berisi keterangan hasil pengamatan
 KONDISI SALURAN

Desa : Daerah Irigasi R :

Kecamatan : Jenis Rawa : Rawa Lebak
Kabupaten/Kota : Luas (ha) :
Provinsi :
Koordinat :

Kondisi Saluran
Luas
Tipe Nama Nomor Panjang Area Penampang Basah Berm Tanggul
No. Ket.
Saluran Saluran Registrasi Sal. (m) Layanan Rata- Rata- Rata-
(ha) P1 P2 P3 P1 P2 P3 P1 P2 P3
rata rata rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Primer Mahar Ruas 1 60 50 65 58.33 - - - - 60 50 65 58.333
Mahar Ruas 2 60 50 65 58.33 - - - - 60 50 65 58.333
Mahar Ruas 3 60 50 65 58.33 - - - - 60 50 65 58.333
Mahar Ruas 4 60 50 65 58.33 - - - - 60 50 65 58.333
60 50 65 58.33 - - - - 60 50 65 58.333

* : Coret yang tidak perlu

Lampiran II

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko A3. Penilaian Kondisi Saluran

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kondisi saluran

2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:

- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Waktu pengamatan (pada saat pasang purnama atau pasang perbani).

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

Kolom 1. Berisi nomor urut.
Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
Kolom 3. Berisi nama saluran (misal: sspb.1).
Kolom 4. Berisi nomor registrasi saluran.
Kolom 5. Berisi panjang saluran.
Kolom 6. Berisi kondisi penampang basah rata-rata saat pengamatan
Kolom 7. Berisi kondisi berm rata-rata saat pengamatan
Kolom 8. Berisi kondisi tanggul rata-rata saat pengamatan
Kolom 9. Berisi perhitungan indeks penampang basah
Kolom 10. Berisi perhitungan indeks berm
Kolom 11. Berisi perhitungan indeks tanggul
Kolom 12. Berisi perhitungan indeks kondisi saluran
Kolom 13. berisi keterangan hasil pengamatan kondisi saluran.
Blanko A.3
PENILAIAN KONDISI SALURAN

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Koordinat :

Kondisi Saluran
Tipe Nama Nomor Panjang
No. Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Saluran Saluran Registrasi Sal. (m)
Penampang Basah Berm Tanggul
1 2 3 4 5 6 7 8
Primer
Sekunder
Tersier

* : Coret yang tidak perlu

PENILAIAN KONDISI SALURAN

Daerah Irigasi Rawa :

Jenis Rawa : Pasang Surut/Lebak *)
Luas (ha) :
Waktu Pengamatan : Pasang Purnama/Pasang Perbani *)

Perhitungan Indeks Kondisi Saluran

Penampang Basah Berm Tanggul Ket.
Indeks Kondsi Saluran
(bobot = 3) (bobot = 2) (bobot = 1)
9 = 3 x (6) 10 = 2 x (7) 11 = 1 x (8) 12 = (9) + (10) + (11) / S bobot 13
0 0 0 0
 Lampiran III

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko B1. Data Dimensi Bangunan

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui dimensi bangunan rencana

dan dimensi bangunan eksisting.
2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:
- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Waktu pengamatan (pada saat pasang purnama atau pasang perbani).

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

1 Kolom 1. Berisi nomor urut.
2 Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
3 Kolom 3. Berisi nama bangunan.
4 Kolom 4. Berisi nomor registrasi bangunan.
5 Kolom 5. Berisi jenis struktur bangunan (beton, pasangan batu,
kayu dan lain-lain)
6 Kolom 6. Berisi panjang bangunan rencana
7 Kolom 7. Berisi lebar bangunan rencana
8 Kolom 8. Berisi tinggi bangunan rencana
9 Kolom 9. Berisi panjang bangunan eksisting
10 Kolom 10. Berisi lebar bangunan eksisting
11 Kolom 11. Berisi tinggi bangunan eksisting
12 Kolom 12. berisi keterangan hasil pengamatan dengan
memperhatikan dimensi bangunan rencana.
Blanko B.1
DATA DIMENSI BANGUNAN

Desa : Daerah Irigasi Rawa

Kecamatan : Jenis Rawa
Kabupaten/Kota : Luas (ha)
Provinsi : Waktu Pengamatan
Koordinat :

Nama Jenis Dimensi Rencana Dimensi Rencan

Tipe Nomor
No. Bangunan Struktur Panjang Lebar Tinggi Panjang
Saluran Registrasi
Air Bangunan (m) (m) (m) (m)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Primer
Sekunder
Tersier

* : Coret yang tidak perlu

 aerah Irigasi Rawa :
: Pasang Surut/Lebak *)
:
Waktu Pengamatan : Pasang Purnama/Pasang Perbani *)

Dimensi Rencana
Lebar Tinggi Ket.
(m) (m)
10 11 12
Lampiran III

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko B2. Data Kondisi Bangunan

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kondisi bangunan air.

2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:

- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

Kolom 1. Berisi nomor urut.
Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
Kolom 3. Berisi nama bangunan.
Kolom 4. Berisi nomor registrasi bangunan.
Kolom 5. Berisi jenis struktur bangunan (beton, pasangan batu,
kayu dan lain-lain)
Kolom 6 s.d. 12. Berisi kondisi bangunan air utama (lantai/pondasi,
dinding, sayap, pintu air, mercu, jembatan pelayanan, saung pintu)
saat pengamatan
76% - 100% : Bangunan dalam kondisi baik, tidak ditemui
kerusakan yang berarti;
51% - 75% : Bangunan dalam kondisi sedang, ditemui
kerusakan namun bisa diatasi;
26% - 50% : Bangunan dalam kondisi rusak, ditemui
kerusakan;
1% - 25% : Bangunan dalam kondisi rusak berat, ditemukan
kerusakan yang tidak dapat diperbaiki atau
hilang atau bocor atau runtuh;
0% : Bangunan atau komponen bangunan tidak ada
karena hilang/rusak atau tidak ada dalam desain
Kolom 13. berisi nilai rata-rata penilaian bangunan air utama (Kolom 6 s.d. 12).
Kolom 14 s/d 17. Berisi kondisi bangunan air penunjang (saringan sampah,
hand rail, gorong-gorong, peilschall) saat pengamatan.
76% - 100% : Bangunan dalam kondisi baik, tidak ditemui
kerusakan yang berarti;
51% - 75% : Bangunan dalam kondisi sedang, ditemui
kerusakan namun bisa diatasi;
 26% - 50% : Bangunan dalam kondisi rusak, ditemui
kerusakan;
1% - 25% : Bangunan dalam kondisi rusak berat, ditemukan
kerusakan yang tidak dapat diperbaiki atau
hilang atau bocor atau runtuh;
0% : Bangunan atau komponen bangunan tidak ada
karena hilang/rusak atau tidak ada dalam desain
Kolom 18. berisi nilai rata-rata penilaian bangunan air penunjang (Kolom 14 s.d. 17).
Kolom 19. Berisi keterangan hasil perhitungan.
 KONDISI BANGUNAN

Desa : Daerah Irigasi Rawa :

Kecamatan : Jenis Rawa : Rawa Lebak
Kabupaten/Kota : Luas (ha) :
Provinsi :
Koordinat :

Kondisi Bangunan Air

Nama Jenis Bangunan Air Utama (BU) Bangunan Air Penunjang (BP)
Lokasi Nomor
No. Bangunan Struktur Ket.
Saluran Registrasi Lantai/ Pintu Jembatan Saung Saringan Gorong-
Air Bangunan Dinding Sayap Mercu Rata-rata Hand Rail Peilschall Rata-rata
Pondasi Air Pelayanan Pintu Sampah Gorong

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

* : Coret yang tidak perlu

Lampiran III

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko B3. Penilaian Kondisi Bangunan

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kondisi bangunan

2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:

- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Waktu pengamatan (pada saat pasang purnama atau pasang perbani).

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

Kolom 1. Berisi nomor urut.
Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
Kolom 3. Berisi nama bangunan
Kolom 4. Berisi nomor registrasi bangunan.
Kolom 5. Berisi jenis struktur jenis bangunan (beton,
pasangan batu, kayu, dan lain-lain).
Kolom 6. Berisi kondisi bangunan air utama rata-rata saat pengamatan
Kolom 7. Berisi kondisi bangunan air penunjang rata-rata saat pengamatan
Kolom 8. Berisi perhitungan indeks bangunan air utama
Kolom 9. Berisi perhitungan indeks bangunan air penunjang
Kolom 10. Berisi perhitungan indeks kondisi bangunan.
Kolom 11. berisi keterangan hasil pengamatan kondisi saluran.
Blanko B.3
PENILAIAN KONDISI BANGUNAN

Desa : Daerah Irigasi Rawa

Kecamatan : Jenis Rawa
Kabupaten/Kota : Luas (ha)
Provinsi : Waktu Pengamatan
Koordinat :

Kondisi Bangunan Air

Nama Jenis
Tipe Nomor
No. Bangunan Struktur Rata-rata Bangunan Rata-rata Bangunan
Saluran Registrasi
Air Bangunan Air Utama Air Penunjang

1 2 3 4 5 6 7
Primer
Sekunder
Tersier

* : Coret yang tidak perlu

ONDISI BANGUNAN

:
: Pasang Surut/Lebak *)
:
: Pasang Purnama/Pasang Perbani *)

Perhitungan Indeks Kondisi Bangunan Air

Bangunan Air Utama Bangunan Air Penunjang Indeks Kondisi Bangunan Ket.
(bobot = 3) (bobot 1)

8 9 10 = (8) + (9) / bobot 11

 Lampiran IV

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko C Kondisi dan Penilaian Kondisi Tanggul Pelindung

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kondisi

dan penilaian kondisi tanggul pelindung.
2. Kondisi tanggul pelindung diamati sepanjang ruas saluran.
3. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:
- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Waktu pengamatan (pada saat pasang purnama atau pasang perbani).

4. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

1 Kolom 1. Berisi nomor urut.
2 Kolom 2. Berisi nama tanggul.
3 Kolom 3. Berisi nomor registrasi tanggul.
4 Kolom 4. Berisi jenis struktur bangunan (beton, pasangan batu,
dan lain-lain)
5 Kolom 5. Berisi panjang tanggul rencana
6 Kolom 6. Berisi lebar dasar tanggul rencana
7 Kolom 7. Berisi lebar puncak tanggul rencana
8 Kolom 8. Berisi tinggi tanggul rencana
9 Kolom 9. Berisi panjang tanggul eksisting
10 Kolom 10. Berisi lebar dasar tanggul eksisting
11 Kolom 11. Berisi lebar puncak tanggul eksisting
12 Kolom 12. Berisi tinggi tanggul eksisting
13 Kolom 13. diisi baik jika tidak ada kerusakan yang berarti pada
tanggul dan/atauterdapat longsor kecil sampai sedang.
14 Kolom 14. diisi rusak, jika terdapat bocor, jebol, terputus.
15 Kolom 15. Berisi rekomendasi tindakan berdasarkan hasil
penilaian kinerja.
Blanko C
PENILAIAN KONDISI TANGGUL PELINDUNG

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Koordinat :

Jenis Dimensi Rencana

Nama Nomor
No. Struktur
Panjang (m) Lebar
Tanggul Registrasi Dasar Lebar
Tanggul Tinggi (m)
(m) Puncak (m)
1 2 3 4 5 6 7 8

* : Coret yang tidak perlu

NDISI TANGGUL PELINDUNG

Daerah Irigasi Rawa :

Jenis Rawa : Pasang Surut/Lebak *)
Luas (ha) :
Waktu Pengamatan : Pasang Purnama/Pasang Perbani *)

Dimensi Eksisting Kondisi Tanggul

Ket.
Panjang (m) Lebar Dasar Lebar Tinggi (m) Baik Rusak
(m) Puncak (m)
9 10 11 12 13 14 15
 Lampiran V

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko D Penilaian Kondisi Saluran dan Bangunan

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kondisi

saluran dan bangunan sebagai satu kesatuan
2. Bagian atas blangko diisi dengan data-data sebagai berikut:
- Data administrasi daerah irigasi rawa, meliputi nama Desa,
Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi.
- Data koordinat daerah irigasi rawa yang diambil pada
outlet/muara saluran primer/sekunder yang dinilai.
- Nama daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Jenis rawa (pasang surut atau non pasang surut/lebak).
- Luas daerah irigasi rawa yang dinilai.
- Waktu pengamatan (pada saat pasang purnama atau pasang perbani).

3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:

1 Kolom 1. Berisi nomor urut.
2 Kolom 2. Berisi tipe saluran (primer/sekunder/tersier).
3 Kolom 3. Berisi nama saluran dan bangunan
4 Kolom 4. Berisi nomor registrasi saluran dan bangunan.
5 Kolom 5. Berisi panjang saluran dan jumlah bangunan.
6 Kolom 6. Berisi kondisi terbobot (jika lihat perhitungan
dari blangko A.3 dan B.3)
7 Kolom 7. Berisi bobot untuk saluran dan bangunan (primer = 3;
sekunder = 2; tersier = 1)
8 Kolom 8. Berisi indeks kondisi saluran dan bangunan
9 Kolom 9. berisi fungsi saluran dan bangunan berdasarkan
hasil perhitungan
10 Kolom 10. Berisi rekomendasi tindakan berdasarkan hasil
penilaian kinerja.
Blanko D
PENILAIAN KONDISI SALURAN DAN BANGUNAN

Desa : Daerah Irigasi Rawa

Kecamatan : Jenis Rawa
Kabupaten/Kota : Luas (ha)
Provinsi : Waktu Pengamatan
Koordinat :

Indeks
Tipe Nama Nomor Bobot
No. Panjang Saluran (m) Kondisi
Saluran Saluran Registrasi Saluran
Saluran
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Bangunan (bh) Indeks

Tipe Nama Nomor Bobot
No. Bangunan Bangunan Kondisi
Saluran Bangunan Registrasi Bangunan
Utama Penunjang Bangunan
1 2 3 4 5 6 7

* : Coret yang tidak perlu

NGUNAN

:
: Pasang Surut/Lebak *)
:
: Pasang Purnama/Pasang Perbani *)

Jumlah Indeks Fungsi Ket.

Kondisi Saluran Saluran

8 = (6) x (7) 9 10

Jumlah Indeks Fungsi Ket.

Kondisi Bangunan Bangunan

8 = (6) x (7) 9 10
Lampiran VI

BLANGKO PENILAIAN KINERJA JARINGAN IRIGASI RAWA

Petunjuk Pengisian Blangko E Penilaian Kinerja Jaringan Reklamasi Rawa

1. Blangko ini bertujuan untuk mengetahui kinerja jaringan reklamasi

rawa yang merupakan gabungan dari kondisi saluran dan
bangunan serta tanggul pelindung
2. Bagian atas blangko diisi dengan nama Balai Besar/
Balai Wilayah Sungai dan Nama Provinsi.
3. Masing-masing kolom diisi dengan data sebagai berikut:
Kolom 1. Berisi nomor urut.
Kolom 2. Berisi nama daerah reklamasi rawaatau tambak
Kolom 3. Berisi nama kabupaten/kota
Kolom 4. Berisi nama kecamatan
Kolom 5. Berisi nama Ddesa
Kolom 6. Berisi koordinat lokasi Daerah Reklamasi Rawa
atau Tambak
Kolom 7. Berisi luas daerah reklamasi rawa atau tambak
Kolom 8. Berisi panjang saluran
Kolom 9. Berisi indeks kondisi saluran (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 10. Berisi fungsi saluran (lihat hasil perhitungan blangko D)
Kolom 11. Berisi jumlah bangunan
Kolom 12. Berisi indeks kondisi bangunan (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 13. Berisi fungsi bangunan (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 14. Berisi indeks kondisi jaringan (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 15. Berisi fungsi jaringan (lihat hasil perhitungan blangko D)
Kolom 16. Berisi rekomendasi/tindakan (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 17. Berisi fungsi tanggul pelindung (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 18. Berisi rekomendasi/tindakan (lihat hasil perhitungan
blangko D)
Kolom 19. Berisi hasil penilaian kinerja jaringan reklamasi rawa,
Diisi Baik, jika :
1. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
pemeliharaan dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah pemeliharaan rutin.
2. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
pemeliharaan dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah pemeliharaan berkala.
Diisi Sedang, jika :
1. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
rehabilitasi dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah pemeliharaan rutin.
2. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
rehabilitasi dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah pemeliharaan berkala.

Diisi Buruk, jika :

1. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
pemeliharaan dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah rehabilitasi.
2. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
pemeliharaan dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah kajian desain.
3. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
rehabilitasi dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah rehabilitasi.
4. Rekomendasi tanggul pelindung adalah
rehabilitasi dan rekomendasi saluran dan
bangunan adalah kajian desain.
Blanko E
PENILAIAN KINERJA JARINGAN REKLAMASI RAWA

BBWS / BWS :
Provinsi :

Lokasi Saluran
Nama Daerah
No. Luas (ha) Panjang
Reklamasi Rawa Kab./Kota Kec. Desa Koordinat Saluran (m)

1 2 3 4 5 6 7 8

* : Coret yang tidak perlu

AWA

Saluran Bangunan Jaringan (Saluran & Bangunan)

Indeks & Indeks & Indeks
Fungsi Jumlah Fungsi Fungsi Rekomenda
Kondisi Kondisi Kondisi
Saluran Bangunan Bangunan Jaringan si Tindakan
Saluran Bangunan Jaringan
9 10 11 12 13 14 15 16
Tanggul Pelindung
Kinerja
Jaringan
Rekomenda Reklamasi
Fungsi si Tindakan Rawa
17 18 19