DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 < 10 /0.1km 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 10 - 50 /0.1km 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 50 /0.1km 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Halus < 1 mm 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Sedang 1 - 5 mm 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Lebar > 5 mm 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 > 10cm di bawah per- 5

Bekas roda mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas 1 Tidak ada
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 2 < 10% Luas
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 3 10 - 30% Luas
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 4 > 30% Luas
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas
KR Kerusakan tepi KN 4 Erosi 4
2 < 10% Luas
1 Tidak ada 1
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
2 Ringan 2
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
3 Berat 3
2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 Rekap data
no Ruas :
Nama Ruas :

SDI
Posisi
NO KM Bobot
% Luas Retak Lebar Retak Jumlah Lubang
1 0+000 0+100 - - -
2 0+100 0+200 2 5 2
3 0+200 0+300 7 5 5
4 0+300 0+400 20 5 5
5 0+400 0+500 25 5 10
 Rekap data
no Ruas
Nama Ruas

Posisi
NO KM % Luas Retak Lebar Retak
Kedalaman Bekas Roda Bobot Kode Range Bobot
- 1 0+000 - 1 TIDAK ADA -
0.02 2 0+100 2.00 2 < 10% 5.00
- 3 0+200 7.00 2 < 10% 5.00
- 4 0+300 20.00 3 10 - 30% 5.00
3 5 25.00 3 10 - 30% 5.00
 SDI
Lebar Retak Jumlah Lubang Kedalaman Bekas Roda
Kode Range Bobot Kode Range Bobot Kode Range
1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA
3 1-5 2.00 2 < 10 0.02 2 < 10%
3 1-5 5.00 2 < 10 - 1 TIDAK ADA
3 1-5 5.00 2 < 10 - 1 TIDAK ADA
3 1-5 10.00 3 10 - 50 3.00 3 < 10%
 Penilaian Kondisi Jalan
no Ruas:
Nama Ruas
:

SDI Nilai
NO stationing Jumlah Kedalaman
% Luas Retak Lebar Retak SDI IRI
Lubang Bekas Roda
1 0+000 NONE NONE NONE NONE 0 4
2 0+100 5 0 20 5 30 3.9
3 0+200 5 0 20 NONE 25 2.4
4 0+300 20 0 35 NONE 55 2.4
5 0+400 20 0 95 50 165 7.5
6 0+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.34
7 0+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.96
8 0+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 50 7.9
9 0+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.5
10 0+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.75
11 1+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 7.15
12 1+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.3
13 1+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.6
14 1+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.87
15 1+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
16 1+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.35
17 1+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
18 1+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2
19 1+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
20 1+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.05
21 2+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.2
22 2+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
23 2+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
24 2+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.25
25 2+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
26 2+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.2
27 2+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.45
28 2+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 1.9
29 2+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.15
30 2+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.2
31 3+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
32 3+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
33 3+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.7
34 3+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
35 3+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.95
36 3+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.7
37 3+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.45
38 3+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 5.85
39 3+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.8
40 3+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.6
41 4+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.15
42 4+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.85
43 4+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
44 4+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.1
45 4+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.65
46 4+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.15
47 4+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
48 4+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.05
49 4+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.4
50 4+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.75
51 5+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.25
52 5+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.75
53 5+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
54 5+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.7
55 5+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 6.35
56 5+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.45
57 5+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.35
58 5+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.15
59 5+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
60 5+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
61 6+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
61 6+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.45
61 6+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.5
61 6+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.25
61 6+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.2
61 6+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.35
61 6+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.65
61 6+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.5
61 6+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.95
61 6+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4
61 7+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.4
61 7+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.05
61 7+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3
61 7+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.85
61 7+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.75
61 7+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 1.95
61 7+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2
61 7+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.55
61 7+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3
61 7+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.3
61 8+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.8
61 8+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.95
61 8+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.1
61 8+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.95
61 8+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.75
61 8+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.65
61 8+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.05
61 8+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.65
61 8+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.4
61 8+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.5
61 9+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 9+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.9
61 9+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.9
61 9+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.4
61 9+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 9+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 9+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.85
61 9+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.55
61 9+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.6
61 9+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.5
61 10+000 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.2
61 10+100 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.95
61 10+200 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.7
61 10+300 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 2.6
61 10+400 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.05
61 10+500 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 3.9
61 10+600 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.15
61 10+700 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.05
61 10+800 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.65
61 10+900 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 4.1
61 11+000 5 0 20 5 30 2.65
61 11+100 5 0 20 5 30 5.3
61 11+200 5 0 20 5 30 5.9
61 11+300 5 0 20 5 30 2.65
61 11+400 5 0 20 5 30 2.25
61 11+500 5 0 20 5 30 2.25
61 11+600 5 0 20 5 30 3
61 11+700 5 0 20 5 30 2.75
61 11+800 5 0 20 5 30 2.75
61 11+900 5 0 20 5 30 2.25
61 12+000 5 0 20 5 30 2.25
61 12+100 5 0 20 5 30 3.05
61 12+200 5 0 20 5 30 2.25
61 12+300 5 0 20 5 30 4
61 12+400 5 0 20 5 30 2.3
61 12+500 5 0 20 5 30 2.15
61 12+600 5 0 20 5 30 2.25
61 12+700 5 0 20 5 30 3.1
61 12+800 5 0 20 5 30 3.35
61 12+900 5 0 20 5 30 2.35
61 13+000 5 0 20 5 30 3
61 13+100 5 0 20 5 30 2.95
61 13+200 5 0 20 5 30 2.7
61 13+300 5 0 20 5 30 2.15
61 13+400 5 0 20 5 30 2.85
61 13+500 5 0 20 5 30 3.65
61 13+600 5 0 20 5 30 3.45
61 13+700 5 0 20 5 30 4.05
61 13+800 5 0 20 5 30 5.3
61 13+900 5 0 20 5 30 6.5
61 14+000 5 0 20 5 30 5
61 14+100 5 0 20 5 30 5.8
61 14+200 5 0 20 5 30 5.2
61 14+300 5 0 20 5 30 5.75
61 14+400 5 0 20 5 30 5
61 14+500 5 0 20 5 30 6.4
61 14+600 5 0 20 5 30 5.3
61 14+700 5 0 20 5 30 5.7
61 14+800 5 0 20 5 30 5.75
61 14+900 5 0 20 5 30 4.8
61 15+000 5 0 20 5 30 5.1
61 15+100 5 0 20 5 30 4.3
61 15+200 5 0 20 5 30 3.8
61 15+300 5 0 20 5 30 4.9
61 15+400 5 0 20 5 30 4.3
61 15+500 5 0 20 5 30 4.65
61 15+600 5 0 20 5 30 4.3
61 15+700 5 0 20 5 30 4.05
61 15+800 5 0 20 5 30 4.15
61 15+900 5 0 20 5 30 5.9
61 16+000 5 0 20 5 30 4.65
61 16+100 5 0 20 5 30 4.25
61 16+200 5 0 20 5 30 3.85
61 16+300 5 0 20 5 30 4.15
61 16+400 5 0 20 5 30 3.85
61 16+500 5 0 20 5 30 5.2
61 16+600 5 0 20 5 30 4.5
61 16+700 5 0 20 5 30 5.95
61 16+800 5 0 20 5 30 4.55
61 16+900 5 0 20 5 30 5.1
61 17+000 5 0 20 5 30 6.55
61 17+100 5 0 20 5 30 6.05
61 17+200 5 0 20 5 30 3.75
61 17+300 5 0 20 5 30 2.75
61 17+400 5 0 20 5 30 3.85
61 17+500 5 0 20 5 30 2.2
61 17+600 5 0 20 5 30 2.45
61 17+700 5 0 20 5 30 3.3
61 17+800 5 0 20 5 30 6.05
61 17+900 5 0 20 5 30 6.3
61 18+000 5 0 20 5 30 3.75
61 18+100 5 0 20 5 30 5.95
61 18+200 5 0 20 5 30 7.35
61 18+300 5 0 20 5 30 7.35
 Kondisi Jalan
Kondisi Program
SDI IRI Jalan Penanganan

BAIK SEDANG SEDANG

BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
Sedang BAIK SEDANG
Rusak Berat SEDANG RUSAK BERAT
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
Sedang SEDANG SEDANG
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? BAIK #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
#NAME? SEDANG #NAME?
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
Kriteria Penilaian Jalan
SDI Kondisi Jalan
0 BAIK
50 Sedang
100 Rusak Ringan
150 Rusak Berat

SDI
IRI (m/km)
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

0 BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

4 SEDANG SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

8 RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

12 RUSAK BERAT RUSAK BERAT RUSAK BERAT RUSAK BERAT

BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

BAIK
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
SEDANG
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
RUSAK RINGAN
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
RUSAK BERAT
RUSAK BERAT

sdi
Sedang

IRI
Rusak Berat
 PANJAN RETAK LAJUR 1 RETAK LAJUR 2 ALUR BAN
LEBAR
STA G LUBANG
JALAN P L I P L I P
SEGMEN

0+100 100 3.5 1 2 0.005 2 3 0.005 2 1

ALUR BAN LUAS RETAKLUAS SEGMEN % RETAK
H LR LS Lt SDI

0.02 8 350 2.29

 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : - -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lembar : dr :
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Provinsi : Nomor Ruas :
- -
Nama Provinsi : MALUKU UTARA Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :

Ke Patok Km : Surveyor : 1 2

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 1 /100 m 2 Baik / Rata 2

3 Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 5 /100 m 4 Berat 4
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal 2 Di atas permukaan jalan 2
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam 3 Rata dgn permukaan jalan 3

% Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal 4 Di bawah permukaan jalan 4

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan
2 < 10% Luas
% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas KR Kondisi Saluran Samping KN
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam
2 Bersih 2
% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat 3
1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam
4 Erosi 4
2 < 10% Luas
KR Kerusakan tepi KN
3 10 - 30% Luas KR Kerusakan Lereng KN
1 Tidak ada 1
4 > 30% Luas 1 Tidak ada 1
2 Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
3 Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

note : 3 Berbahaya 3
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 0 0 0

Ke Patok Km : 1 0 0

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

 % Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 1 0 0

Ke Patok Km : 2 0 0

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar
 Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 2 0 0

Ke Patok Km : 2 7 0

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan
 ✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN
Nomor Ruas

Nama Ruas

Status / Fungsi

Tgl/Bln/Thn

Surveyor

RETAK-RETAK KERU

Jenis Jumlah Lu

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 1

2 Tidak berhubungan 2

3 Saling berhubungan 3
(berlubang luas)
4
4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)
Ukuran L

Lebar Retak 1

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 2

2 Halus < 1 mm 3

3 Sedang 1 - 5 mm 4

4 Lebar > 5 mm 5

% Luas Bekas r

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 1

2 < 10% Luas 2

 3 10 - 30% Luas 3

4 > 30% Luas 4

KR Ke

✔️ 1

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN

Nomor Ruas

Nama Ruas

Status / Fungsi

Tgl/Bln/Thn

Surveyor

RETAK-RETAK KERU

Jenis Jumlah Lu

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 1

2 Tidak berhubungan 2

3 Saling berhubungan 3
 (berlubang luas)
4
4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)
Ukuran L

Lebar Retak 1

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 2

2 Halus < 1 mm 3

3 Sedang 1 - 5 mm 4

4 Lebar > 5 mm 5

% Luas Bekas r

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 1

2 < 10% Luas 2

3 10 - 30% Luas 3

4 > 30% Luas 4

KR Ke

✔️ 1

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

 FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN
Nomor Ruas

Nama Ruas

Status / Fungsi

Tgl/Bln/Thn

Surveyor

RETAK-RETAK KERU

Jenis Jumlah Lu

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 1

2 Tidak berhubungan 2

3 Saling berhubungan 3
(berlubang luas)
4
4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)
Ukuran L

Lebar Retak 1

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 2

2 Halus < 1 mm 3

3 Sedang 1 - 5 mm 4

4 Lebar > 5 mm 5

% Luas Bekas r

✔️ 1 Tidak ada ✔️ 1

2 < 10% Luas 2

3 10 - 30% Luas 3
 4 > 30% Luas 4

KR Ke

✔️ 1

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

NDISI JALAN ASPAL
:
9 2 7 - -
: DESA GEMAF

: K

: 1 2

KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN

Jumlah Lubang KR K

Tidak ada ✔️ 1

1 /100 m 2

1 - 5 /100 m 3

> 5 /100 m 4

Ukuran Lubang KR Per

Tidak ada 1

Kecil - Dangkal 2 Di atas

Kecil - Dalam 3 Rata dg

Besar - Dangkal ✔️ 4 Di bawa

Besar - Dalam 5 > 10c

Bekas roda
KR Kondisi
Tidak ada
✔️ 1
< 1 cm dalam
2
 1 - 3 cm dalam
3
> 3 cm dalam
4

Kerusakan tepi KN
KR Keru
Tidak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

NDISI JALAN ASPAL

:
9 2 7 - -
: DESA GEMAF

: K

: 1 2

KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN

Jumlah Lubang KR K

Tidak ada ✔️ 1

1 /100 m 2

1 - 5 /100 m 3
 > 5 /100 m 4

Ukuran Lubang KR Per

Tidak ada 1

Kecil - Dangkal 2 Di atas

Kecil - Dalam 3 Rata dg

Besar - Dangkal ✔️ 4 Di bawa

Besar - Dalam 5 > 10c

Bekas roda
KR Kondisi
Tidak ada
✔️ 1
< 1 cm dalam
2
1 - 3 cm dalam
3
> 3 cm dalam
4

Kerusakan tepi KN
KR Keru
Tidak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

3
NDISI JALAN ASPAL
:
9 2 7 - -
: DESA GEMAF

: K

: 1 2

KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN

Jumlah Lubang KR K

Tidak ada ✔️ 1

1 /100 m 2

1 - 5 /100 m 3

> 5 /100 m 4

Ukuran Lubang KR Per

Tidak ada 1

Kecil - Dangkal 2 Di atas

Kecil - Dalam 3 Rata dg

Besar - Dangkal ✔️ 4 Di bawa

Besar - Dalam 5 > 10c

Bekas roda
KR Kondisi
Tidak ada
✔️ 1
< 1 cm dalam
2
1 - 3 cm dalam
3
> 3 cm dalam
4

Kerusakan tepi KN
KR Keru
Tidak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

3
 Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2
 Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3

Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

 Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3

Lembar : dr :
BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3
 Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada
 2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada
 2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat
✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas
 4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORM

0 0 0

1 0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm
 % Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORM
1 0 0

2 0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORM

2 0 0

3 0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada
 2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORM

3 0 0

3 6 7

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak
 ✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :
9 2 7
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi : K

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam
 Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi

✔️ 1 Tidak ada

2 Ringan

3 Berat

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :

Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi :
Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam
 KR Kerusakan tepi

✔️ 1 Tidak ada

2 Ringan

3 Berat

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :

Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada
 2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi

✔️ 1 Tidak ada

2 Ringan

3 Berat
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :

Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada
✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi

✔️ 1 Tidak ada

2 Ringan

3 Berat
AL
- -

SAKAN LAIN BAHU, SAL

ng KR

✔️ 1

/100 m 2

/100 m 3

/100 m 4

ng KR

✔️ 4

5
 KR

✔️ 1

usakan tepi KN
KR
idak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

AL
- -
 2

SAKAN LAIN BAHU, SAL

ng KR

✔️ 1

/100 m 2

/100 m 3

/100 m 4

ng KR

✔️ 4

KR

✔️ 1

4
usakan tepi KN
KR
idak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

AL
- -

SAKAN LAIN BAHU, SAL

ng KR

✔️ 1
 /100 m 2

/100 m 3

/100 m 4

ng KR

✔️ 4

KR

✔️ 1

usakan tepi KN
KR
idak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR
 ✔️ 1

AL
- -

SAKAN LAIN BAHU, SAL

ng KR

✔️ 1

/100 m 2

/100 m 3

/100 m 4

ng KR

1
 2

✔️ 4

KR

✔️ 1

usakan tepi KN
KR
idak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

3
 Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan
Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3

Lembar : dr :
BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4
 Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3

Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️
 Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN
 Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3

Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1
 Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

> 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan
 ✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORMU

0 0 0

0 9 5

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm
 4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

al (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

Kabupaten
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :

Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal
 5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi

✔️ 1 Tidak ada

2 Ringan

3 Berat
AL
- -

SAKAN LAIN BAHU, SALU

ng KR

✔️ 1

/100 m 2

/100 m 3

/100 m 4

ng KR

2 D

3 Ra

✔️ 4 Di
 5 >

KR Ko

✔️ 1

usakan tepi KN
KR
idak ada 1 ✔️
✔️ 1
Ringan 2
2
Berat 3

KR

✔️ 1

3
 Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Rata 2

Bks roda / erosi ringan 3

Berat 4

Permukaan Bahu KN

Tidak ada 1

Di atas permukaan jalan 2

Rata dgn permukaan jalan 3

Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan

Kondisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️

Bersih 2

Tertutup / tersumbat 3

Erosi 4

Kerusakan Lereng KN

Tidak ada 1 ✔️

Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN

Tidak ada 1 ✔️

Baik / Aman 2

Berbahaya 3
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan
 ✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :
Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

 % Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :

Ke Patok Km :
 PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas
 4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
0 0 0

1 0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm
 4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

1 0 0

2 0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

 3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

2 0 0

2 4 5
 RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
 FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :

Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor :

K KERU

Jumlah Luban

✔️ 1 Tidak ada

Ukuran Luban

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

< 1 mm 3 Kecil - Dalam

1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal
> 5 mm 5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Ker

✔️ 1 T

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :
 Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor :

K KERU

Jumlah Luban

✔️ 1 Tidak ada

Ukuran Luban

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

< 1 mm 3 Kecil - Dalam

1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal

> 5 mm 5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam
 3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Ker

✔️ 1 T

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :

Nama Ruas :

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor :
K KERU

Jumlah Luban

✔️ 1 Tidak ada

Ukuran Luban

✔️ 1 Tidak ada

2 Kecil - Dangkal

< 1 mm 3 Kecil - Dalam

1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal

> 5 mm 5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Ker
✔️ 1 T

3
AN ASPAL
- -
DESA GEMAF

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

1 /100 m

1 - 5 /100 m

> 5 /100 m

Ukuran Lubang

ecil - Dangkal

ecil - Dalam

esar - Dangkal
esar - Dalam

Bekas roda

< 1 cm dalam

1 - 3 cm dalam

> 3 cm dalam

Kerusakan tepi KN

Tidak ada 1 ✔️

Ringan 2

Berat 3

AN ASPAL
- -
 DESA GEMAF

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

1 /100 m

1 - 5 /100 m

> 5 /100 m

Ukuran Lubang

ecil - Dangkal

ecil - Dalam

esar - Dangkal

esar - Dalam

Bekas roda

< 1 cm dalam
 1 - 3 cm dalam

> 3 cm dalam

Kerusakan tepi KN

Tidak ada 1 ✔️

Ringan 2

Berat 3

AN ASPAL
- -
DESA GEMAF

1
 KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

1 /100 m

1 - 5 /100 m

> 5 /100 m

Ukuran Lubang

ecil - Dangkal

ecil - Dalam

esar - Dangkal

esar - Dalam

Bekas roda

< 1 cm dalam

1 - 3 cm dalam

> 3 cm dalam

Kerusakan tepi KN
Tidak ada 1 ✔️

Ringan 2

Berat 3
 Lembar : dr :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Baik / Rata 2

3 Bks roda / erosi ringan 3

4 Berat 4

KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Di atas permukaan jalan 2

3 Rata dgn permukaan jalan 3

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan 4

 5 > 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

4 Erosi 4

KR Kerusakan Lereng KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3

Lembar : dr :
 2

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Baik / Rata 2

3 Bks roda / erosi ringan 3

4 Berat 4

KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Di atas permukaan jalan 2

3 Rata dgn permukaan jalan 3

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan 4

5 > 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping KN

✔️ 1 Tidak ada 1
 2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

4 Erosi 4

KR Kerusakan Lereng KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3

Lembar : dr :

2
 BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Baik / Rata 2

3 Bks roda / erosi ringan 3

4 Berat 4

KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Di atas permukaan jalan 2

3 Rata dgn permukaan jalan 3

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan 4

5 > 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

4 Erosi 4

KR Kerusakan Lereng KN
✔️ 1 Tidak ada 1

2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3
KN

✔️

KN

✔️
KN

✔️

KN

✔️

KN

✔️
KN

✔️

KN

✔️

KN

✔️
KN

✔️

KN

✔️
KN

✔️

KN

✔️

KN

✔️

KN
✔️

KN

✔️
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 0

Ke Patok Km : 1

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

 % Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 1

Ke Patok Km : 1

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar
 Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

 DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 0

Ke Patok Km : 1

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan
 ✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi :

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 1

Ke Patok Km : 2

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan

1 Baik / Rapat

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan
 1 Baik / Tidak ada
kelainan

2 Aspal berlebihan

✔️ 3 Lepas-lepas

4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

% Tambahan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ;
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORMULIR SURVEI

0 0

0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

 3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORMULIR SURVEI

0 0

9 5

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
 (berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

 FORMULIR SURVEI

0 0

0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas
 4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORMULIR SURVEI

0 0

0 0

RETAK-RETAK

Jenis

✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubungan
(berlubang luas)
 4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak

✔️ 1 Tidak ada

2 Halus < 1 mm

3 Sedang 1 - 5 mm

4 Lebar > 5 mm

% Luas

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

(kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

LIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :
9 2 7 - -
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi : K

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam
 3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Ringan 2

3 Berat 3

LIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :
9 2 7 - -
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi : K

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m
 4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Ringan 2

3 Berat 3
LIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :
- -
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam
 4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Ringan 2

3 Berat 3

LIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :
- -
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi :

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang

✔️ 1 Tidak ada

2 1 /100 m

3 1 - 5 /100 m

4 > 5 /100 m
 Ukuran Lubang

1 Tidak ada

✔️ 2 Kecil - Dangkal

3 Kecil - Dalam

4 Besar - Dangkal

5 Besar - Dalam

Bekas roda

✔️ 1 Tidak ada

2 < 1 cm dalam

3 1 - 3 cm dalam

4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Ringan 2

3 Berat 3
 Lembar :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Rata

3 Bks roda / erosi ringan

4 Berat

KR Permukaan Bahu

1 Tidak ada

2 Di atas permukaan jalan

3 Rata dgn permukaan jalan

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan

5 > 10cm di bawah per-

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping

✔️ 1 Tidak ada

2 Bersih
 3 Tertutup / tersumbat

4 Erosi

KN
KR Kerusakan Lereng

✔️ 1 Tidak ada

2 Longsor / Runtuh

KR Trotoar

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Aman

3 Berbahaya

Lembar :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Rata

3 Bks roda / erosi ringan

 4 Berat

KR Permukaan Bahu

1 Tidak ada

2 Di atas permukaan jalan

3 Rata dgn permukaan jalan

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan

5 > 10cm di bawah per-

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping

✔️ 1 Tidak ada

2 Bersih

3 Tertutup / tersumbat

4 Erosi

KN
KR Kerusakan Lereng

✔️ 1 Tidak ada

2 Longsor / Runtuh

KR Trotoar

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Aman

3 Berbahaya

Lembar :
 2

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Rata

3 Bks roda / erosi ringan

4 Berat

KR Permukaan Bahu

1 Tidak ada

2 Di atas permukaan jalan

3 Rata dgn permukaan jalan

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan

5 > 10cm di bawah per-

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping

✔️ 1 Tidak ada

2 Bersih

3 Tertutup / tersumbat
 4 Erosi

KN
KR Kerusakan Lereng

✔️ 1 Tidak ada

2 Longsor / Runtuh

KR Trotoar

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Aman

3 Berbahaya

Lembar :

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Rata

3 Bks roda / erosi ringan

4 Berat
 KR Permukaan Bahu

1 Tidak ada

2 Di atas permukaan jalan

3 Rata dgn permukaan jalan

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan

5 > 10cm di bawah per-

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping

✔️ 1 Tidak ada

2 Bersih

3 Tertutup / tersumbat

4 Erosi

KN
KR Kerusakan Lereng

✔️ 1 Tidak ada

2 Longsor / Runtuh

KR Trotoar

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Aman

3 Berbahaya
 dr :

LAIN-LAIN

KN

1 ✔️

KN

n 3

n 4 ✔️

KN

1 ✔️

2
 3

KN

1 ✔️

KN

1 ✔️

dr :

LAIN-LAIN

KN

1 ✔️

3
 4

KN

n 3

n 4 ✔️

KN

1 ✔️

KN

1 ✔️

KN

1 ✔️

dr :
LAIN-LAIN

KN

1 ✔️

KN

n 3

n 4 ✔️

KN

1 ✔️

3
 4

KN

1 ✔️

KN

1 ✔️

dr :

LAIN-LAIN

KN

1 ✔️

4
 KN

n 3

n 4 ✔️

KN

1 ✔️

KN

1 ✔️

KN

1 ✔️

3
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORM
Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 0 0 0

Ke Patok Km : 1 0 0

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK

Susunan Jenis

1 Baik / Rapat ✔️ 1 Tidak ada

✔️ 2 Kasar 2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubunga
Kondisi / Keadaan (berlubang luas)

1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubunga

kelainan (berlubang sempit)

2 Aspal berlebihan
Lebar Retak
✔️ 3 Lepas-lepas
✔️ 1 Tidak ada
4 Hancur
2 Halus

% Penurunan 3 Sedang

✔️ 1 Tidak ada 4 Lebar

2 < 10% Luas

% Luas
3 10 - 30% Luas
✔️ 1 Tidak ada
 4 > 30% Luas
2 < 10%

% Tambahan 3 10 - 30%

✔️ 1 Tidak ada 4 > 30%

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; D
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORM
Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 1 0 0

Ke Patok Km : 1 8 0

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK

Susunan Jenis
 1 Baik / Rapat ✔️ 1 Tidak ada

✔️ 2 Kasar 2 Tidak berhubungan

3 Saling berhubunga
Kondisi / Keadaan (berlubang luas)

1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubunga

kelainan (berlubang sempit)

2 Aspal berlebihan
Lebar Retak
✔️ 3 Lepas-lepas
✔️ 1 Tidak ada
4 Hancur
2 Halus

% Penurunan 3 Sedang

✔️ 1 Tidak ada 4 Lebar

2 < 10% Luas

% Luas
3 10 - 30% Luas
✔️ 1 Tidak ada
4 > 30% Luas
2 < 10%

% Tambahan 3 10 - 30%

✔️ 1 Tidak ada 4 > 30%

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; D
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas :
9 2 7 - -
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi : K

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN

Jenis Jumlah Lubang

Tidak ada ✔️ 1 Tidak ada

Tidak berhubungan 2 1 /100 m

Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m

(berlubang luas)
4 > 5 /100 m
Saling berhubungan
(berlubang sempit)
Ukuran Lubang

Lebar Retak 1 Tidak ada

Tidak ada ✔️ 2 Kecil - Dangkal

Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam

Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal

Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam

% Luas Bekas roda

Tidak ada ✔️ 1 Tidak ada

 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam

10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam

> 30% Luas 4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Ringan 2

3 Berat 3

kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas :
9 2 7 - -
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi : K

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN

Jenis Jumlah Lubang

Tidak ada ✔️ 1 Tidak ada

Tidak berhubungan 2 1 /100 m

Saling berhubungan 3 1 - 5 /100 m

(berlubang luas)
4 > 5 /100 m
Saling berhubungan
(berlubang sempit)
Ukuran Lubang

Lebar Retak 1 Tidak ada

Tidak ada ✔️ 2 Kecil - Dangkal

Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam

Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal

Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam

% Luas Bekas roda

Tidak ada ✔️ 1 Tidak ada

< 10% Luas 2 < 1 cm dalam

10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam

> 30% Luas 4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi KN

✔️ 1 Tidak ada 1

2 Ringan 2

3 Berat 3
kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
 Lembar : dr :

AL

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Baik / Rata 2

3 Bks roda / erosi ringan 3

4 Berat 4

KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Di atas permukaan jalan 2

3 Rata dgn permukaan jalan 3

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

5 > 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping KN

 ✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

4 Erosi 4

KN
KR Kerusakan Lereng KN
✔️
✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3

Lembar : dr :

AL

BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

KR Kondisi bahu KN
 ✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Baik / Rata 2

3 Bks roda / erosi ringan 3

4 Berat 4

KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Di atas permukaan jalan 2

3 Rata dgn permukaan jalan 3

✔️ 4 Di bawah permukaan jalan 4 ✔️

5 > 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

4 Erosi 4

KN
KR Kerusakan Lereng KN
✔️
✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️

2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

✔️ 1 Tidak ada 1 ✔️
2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2

Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km : 0 0 0

Ke Patok Km : 1 0 0

PERMUKAAN PERKERASAN RET

Susunan

1 Baik / Rapat ✔️

✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan

1 Baik / Tidak ada

kelainan

2 Aspal berlebihan
L
✔️ 3 Lepas-lepas
✔️
4 Hancur

% Penurunan

✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas
✔️
4 > 30% Luas

% Tambahan
 ✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas

3 10 - 30% Luas

4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; D
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPA
Nomor Ruas :
9 2
Nama Ruas : DESA GEMAF

Status / Fungsi : K

Tgl/Bln/Thn :

Surveyor : 1

RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN

Jenis Jumlah Lubang

1 Tidak ada ✔️ 1 Tidak ada

2 Tidak berhubungan 2 1

3 Saling berhubungan 3 1-5

(berlubang luas)
4 >5
4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)
Ukuran Lubang

Lebar Retak 1 Tidak ada

1 Tidak ada ✔️ 2 Kecil - Dangkal

2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam

3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal

4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam

% Luas Bekas roda

1 Tidak ada ✔️ 1 Tidak ada

2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam

3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam

 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi

✔️ 1 Tidak ada

2 Ringan

3 Berat

edalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

 Lembar :

LAN ASPAL
7 - -
DESA GEMAF

KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-

lah Lubang KR Kondisi bahu

✔️ 1 Tidak ada

/100 m 2 Baik / Rata

/100 m 3 Bks roda / erosi ringan

/100 m 4 Berat

ran Lubang KR Permukaan Bahu

1 Tidak ada

- Dangkal 2 Di atas permukaan jalan

3 Rata dgn permukaan jalan

- Dangkal ✔️ 4 Di bawah permukaan jalan

5 > 10cm di bawah per-

mukaan jalan

ekas roda
KR Kondisi Saluran Samping

✔️ 1 Tidak ada
cm dalam
2 Bersih
3 cm dalam
3 Tertutup / tersumbat
cm dalam
4 Erosi

Kerusakan tepi KN
KR Kerusakan Lereng
Tidak ada 1 ✔️
✔️ 1 Tidak ada
Ringan 2
2 Longsor / Runtuh
Berat 3

KR Trotoar

✔️ 1 Tidak ada

2 Baik / Aman

3 Berbahaya
 dr :

MPING DAN LAIN-LAIN

isi bahu KN

ak ada 1 ✔️

/ Rata 2

erosi ringan 3

erat 4

kaan Bahu KN

ak ada 1

mukaan jalan 2

rmukaan jalan 3

ermukaan jalan 4 ✔️

i bawah per- 5
an jalan

uran Samping KN

ak ada 1 ✔️

ersih 2

/ tersumbat 3
rosi 4

an Lereng KN

ak ada 1 ✔️

r / Runtuh 2

otoar KN

ak ada 1 ✔️

/ Aman 2

bahaya 3
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2
Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :
Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan
1 Baik / Rapat
✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan
1 Baik / Tidak ada
kelainan
2 Aspal berlebihan
✔️ 3 Lepas-lepas
4 Hancur

% Penurunan
✔️ 1 Tidak ada
2 < 10% Luas
3 10 - 30% Luas
4 > 30% Luas

% Tambahan
✔️ 1 Tidak ada
2 < 10% Luas
 3 10 - 30% Luas
4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

Nomor Provinsi : 8 2
Nama Provinsi : MALUKU UTARA

Dari Patok Km :
Ke Patok Km :

PERMUKAAN PERKERASAN

Susunan
1 Baik / Rapat
✔️ 2 Kasar

Kondisi / Keadaan
1 Baik / Tidak ada
kelainan
2 Aspal berlebihan
✔️ 3 Lepas-lepas
4 Hancur
 % Penurunan
✔️ 1 Tidak ada
2 < 10% Luas
3 10 - 30% Luas
4 > 30% Luas

% Tambahan
✔️ 1 Tidak ada
2 < 10% Luas
3 10 - 30% Luas
4 > 30% Luas

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 FORMULIR S

0 0 0
1 0 0

RETAK-RETAK

Jenis
✔️ 1 Tidak ada
2 Tidak berhubungan
3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak
✔️ 1 Tidak ada
2 Halus < 1 mm
3 Sedang 1 - 5 mm
4 Lebar > 5 mm

% Luas
✔️ 1 Tidak ada
2 < 10% Luas
3 10 - 30% Luas
4 > 30% Luas
kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

FORMULIR S

1 0 0
1 8 5

RETAK-RETAK

Jenis
✔️ 1 Tidak ada
2 Tidak berhubungan
3 Saling berhubungan
(berlubang luas)

4 Saling berhubungan
(berlubang sempit)

Lebar Retak
✔️ 1 Tidak ada
 2 Halus < 1 mm
3 Sedang 1 - 5 mm
4 Lebar > 5 mm

% Luas
✔️ 1 Tidak ada
2 < 10% Luas
3 10 - 30% Luas
4 > 30% Luas

kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)

ORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL
Nomor Ruas : 9 2 7 -
Nama Ruas : DESA GEMAF
Status / Fungsi : K
Tgl/Bln/Thn :
Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang
✔️ 1 Tidak ada
2 1 /100 m
3 1 - 5 /100 m
4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang
1 Tidak ada
✔️ 2 Kecil - Dangkal
3 Kecil - Dalam
4 Besar - Dangkal
5 Besar - Dalam

Bekas roda
✔️ 1 Tidak ada
2 < 1 cm dalam
3 1 - 3 cm dalam
4 > 3 cm dalam
 KR Kerusakan tepi
✔️ 1 Tidak ada
2 Ringan
3 Berat

ORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Nomor Ruas : 9 2 7 -
Nama Ruas : DESA GEMAF
Status / Fungsi : K
Tgl/Bln/Thn :
Surveyor : 1

KERUSAKAN LAIN

Jumlah Lubang
✔️ 1 Tidak ada
2 1 /100 m
3 1 - 5 /100 m
4 > 5 /100 m

Ukuran Lubang
1 Tidak ada
✔️ 2 Kecil - Dangkal
 3 Kecil - Dalam
4 Besar - Dangkal
5 Besar - Dalam

Bekas roda
✔️ 1 Tidak ada
2 < 1 cm dalam
3 1 - 3 cm dalam
4 > 3 cm dalam

KR Kerusakan tepi
✔️ 1 Tidak ada
2 Ringan
3 Berat
-

BAHU, SALURAN SAMPING DA

KR Kondisi bahu
✔️ 1 Tidak ada
2 Baik / Rata
3 Bks roda / erosi ringan
4 Berat

KR Permukaan Bahu
1 Tidak ada
2 Di atas permukaan jala
3 Rata dgn permukaan jal
✔️ 4 Di bawah permukaan jal
5 > 10cm di bawah per-
mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Sampin

✔️ 1 Tidak ada
2 Bersih
3 Tertutup / tersumbat
4 Erosi
 KN
KR Kerusakan Lereng
1 ✔️
✔️ 1 Tidak ada
2
2 Longsor / Runtuh
3
KR Trotoar
✔️ 1 Tidak ada
2 Baik / Aman
3 Berbahaya

BAHU, SALURAN SAMPING DA

KR Kondisi bahu
✔️ 1 Tidak ada
2 Baik / Rata
3 Bks roda / erosi ringan
4 Berat

KR Permukaan Bahu
1 Tidak ada
2 Di atas permukaan jala
 3 Rata dgn permukaan jal
✔️ 4 Di bawah permukaan jal
5 > 10cm di bawah per-
mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Sampin

✔️ 1 Tidak ada
2 Bersih
3 Tertutup / tersumbat
4 Erosi
KN
KR Kerusakan Lereng
1 ✔️
✔️ 1 Tidak ada
2
2 Longsor / Runtuh
3
KR Trotoar
✔️ 1 Tidak ada
2 Baik / Aman
3 Berbahaya
 Lembar : dr :

RAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN
Tidak ada 1 ✔️
Baik / Rata 2
ks roda / erosi ringan 3
Berat 4

Permukaan Bahu KN
Tidak ada 1
i atas permukaan jalan 2
ta dgn permukaan jalan 3
bawah permukaan jalan 4 ✔️
> 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan

ndisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️
Bersih 2
Tertutup / tersumbat 3
Erosi 4
 Kerusakan Lereng KN
Tidak ada 1 ✔️
Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN
Tidak ada 1 ✔️
Baik / Aman 2
Berbahaya 3

Lembar : dr :

RAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Kondisi bahu KN
Tidak ada 1 ✔️
Baik / Rata 2
ks roda / erosi ringan 3
Berat 4

Permukaan Bahu KN
Tidak ada 1
i atas permukaan jalan 2
ta dgn permukaan jalan 3
bawah permukaan jalan 4 ✔️
> 10cm di bawah per- 5
mukaan jalan

ndisi Saluran Samping KN

Tidak ada 1 ✔️
Bersih 2
Tertutup / tersumbat 3
Erosi 4

Kerusakan Lereng KN
Tidak ada 1 ✔️
Longsor / Runtuh 2

Trotoar KN
Tidak ada 1 ✔️
Baik / Aman 2
Berbahaya 3