KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU KONTR

LANSIA LANSIA
_________________________ _______
NO URUT REG. :
NAMA / NIK : NO URUT KK : NAMA / NIK :

NO. JKN : NO. JKN :

TGL LAHIR : J. KELAMIN : TGL LAHIR :

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :

FUNGSIONAL & KES. MENTAL

STATUS GIZI PEMERIKSAAN TINGKAT GANGGUAN STATUS GIZI PEME
JADWAL UMUR (P3G) JADWAL UMUR
KEMANDIRIAN (
POSYANDU (Tahun) POSYANDU (Tahun)
BB (Kg) TB (Cm)
L. PERUT
TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT A/B/C) URINARI/ PENDE-
BB (Kg) TB (Cm)
L. PERUT
TD
(Cm)) DARAH URAT JATUH GINJAL NGARAN (Cm))
KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA
_________________________
NO URUT REG. :
NO URUT KK :

J. KELAMIN :

FUNGSIONAL & KES. MENTAL

PEMERIKSAAN TINGKAT GANGGUAN
(P3G)
KEMANDIRIAN (
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT A/B/C) URINARI/ PENG- PENDE-
DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYAN
REGISTRASI SASARAN LANS
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA KEH

NO NO
URUT URUT KK SEX NO JKN
NAMA LANSIA TGL LAHIR NIK LANSIA NO KK JAN FEB MAR APR
(L / P) LANSIA
EGISTRASI POSYANDU KELUARGA
SASARAN LANSIA

KEHADIRAN DI POSYANDU
KET
MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSY
PENIMBANGAN & PENGUKURAN SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA JAN FEB MARET AP

NO
NO
URUT PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm)
URUT
KK NAMA LANSIA
SEX (
TGL LAHIR BB (Kg) BB (Kg) BB (Kg) BB (Kg)
L/P)
TB L. PERUT TB L. PERUT TB L. PERUT
 LANGKAH
HASIL 2 & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN BUKU
SASARAN
PENIMBANGAN LANSIA
& PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA APRIL MEI JUNI JULI

NO
NO
URUT PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN
URUT
KK NAMA LANSIA
SEX (
TGL LAHIR BB (Kg) BB (Kg) BB (Kg)
L/P)
TB L. PERUT TB L. PERUT TB L. PERUT TB
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELU
PENIMBANGAN & PENGUKURAN SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

NO
NO
URUT PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm)
URUT
KK NAMA LANSIA
SEX (
TGL LAHIR BB (Kg) BB (Kg) BB (Kg)
L/P)
L. PERUT TB L. PERUT TB L. PERUT TB L. PERUT
 LANGKAH
ASIL PENIMBANGAN 2
& PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN & PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA NOVEMBER DESEMBER

NO
NO
URUT PENGUKURAN (Cm) PENGUKURAN (Cm)
URUT
KK NAMA LANSIA
SEX (
TGL LAHIR BB (Kg) BB (Kg)
L/P)
TB L. PERUT TB L. PERUT
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LANSIA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA JAN

NO FUNGSIONAL & KES.
NO STATUS GIZI PEMERIKSAAN GANGGUAN STATUS GIZI
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P),
DARAH URAT JATUH GINJAL NGARAN
LP>90 (L)) LP>90 (L))
 LANGKAHPOSYANDU
N KEGIATAN 3 KELUARGA (HASIL SKREENING) BUKU PENCA
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LAN
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA FEBRUARI

NO FUNGSIONAL & KES.
NO PEMERIKSAAN GANGGUAN STATUS GIZI PEM
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN
LP>90 (L))
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SK
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LANSIA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA MARET

NO FUNGSIONAL & KES.
NO PEMERIKSAAN GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAA
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA
DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN DARAH
LP>90 (L))
LANGKAH KELUARGA
POSYANDU 3 (HASIL SKREENING) BUKU PENCATATAN KE
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LANSIA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA APRIL M

NO FUNGSIONAL & KES.
NO PEMERIKSAAN GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAAN
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL
URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN DARAH URAT
LP>90 (L))
LANGKAH 3 PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
BUKU
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA MEI JUNI

NO FUNGSIONAL & KES. FUNGSIONAL
NO GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAAN
URUT MENTAL (P3G) MENTAL (P
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN DARAH URAT JATUH
LP>90 (L))
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSY
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LANSIA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA
JUNI JULI
NO FUNGSIONAL & KES. FUNGSIONAL & KES.
NO GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAAN
URUT MENTAL (P3G) MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
GINJAL LIHATAN NGARAN DARAH URAT JATUH
LP>90 (L))
 LANGKAH
UKU 3
PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS
JULILANSIA AGUSTUS
NO FUNGSIONAL & KES.
NO GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAAN GANGG
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/
GINJAL LIHATAN NGARAN DARAH URAT JATUH GINJAL
LP>90 (L))
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KE
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LANSIA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS
AGUSTUS LANSIA SEPTEMBER
NO FUNGSIONAL & KES.
NO GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAAN GANGGUAN
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG-
LIHATAN NGARAN DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN
LP>90 (L))
 LANGKAH
CATATAN 3
KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING) BUK
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SAS
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA
SEPTEMBER OKTOBER
NO FUNGSIONAL & KES.
NO GANGGUAN STATUS GIZI PEMERIKSAAN GANGGUAN STATU
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
NGARAN DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN
LP>90 (L))
LANGKAH 3 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA (H
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN SASARAN LANSIA
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA NOVEMBER

NO FUNGSIONAL & KES.
NO STATUS GIZI PEMERIKSAAN GANGGUAN STATUS GIZI
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR L. Perut
(LP>80 (P), TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
BMI
L. Perut
(LP>80 (P),
DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN
LP>90 (L)) LP>90 (L))
 LANGKAH
TAN KEGIATAN 3
POSYANDU KELUARGA (HASIL SKREENING)
PEMERIKSAAN/SKRINING/
PENCATATAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS LANSIA DESEMBER

NO FUNGSIONAL & KES.
NO PEMERIKSAAN GANGGUAN
URUT MENTAL (P3G)
URUT SEX TGL
KK NAMA LANSIA
( L / P ) LAHIR TD
GULA AS.
CHOL ADL
RISIKO
GDS AMT
URINARI/ PENG- PENDE-
DARAH URAT JATUH GINJAL LIHATAN NGARAN
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUAR
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JAN
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN
NO LANSIA STATUS GIZI (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK)
KK DIRIAN RUJUK
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin
DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
KURUS NORMAL GEMUK TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL
Pendengaran
AN KEGIATAN
LANGKAHPOSYANDU
4 KELUARGA BUKU PENC
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

FEB
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN
NO LANSIA STATUS GIZI (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK)
KK DIRIAN RUJUK
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin
DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
GEMUK TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK
Pendengaran
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MARET
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN PT
NO LANSIA (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI (TERKO
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK) KEMAN- TID
KK DIRIAN RUJUK DIRIAN
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin (A,B,C)
DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK TD
Pendengaran
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEG
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

APRIL MEI
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN PTM
NO LANSIA (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI (TERKONTROL /
NO ( Ya)
URUT
URUT TIDAK) KEMAN- TIDAK)
KK RUJUK DIRIAN
SEX TGL * Kognitif * Depresi* Urin (A,B,C)
DM * Chol * PENYU- KONSE- DM * Chol *
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK TD
As.Urat
Pendengaran
LANGKAH
BUKU
4 PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MEI JUNI
IDENTITAS SASARAN
GANGGUAN PTM GANGGUAN
NO LANSIA KIE STATUS GIZI (TERKONTROL /
NO ( Ya) ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK)
KK RUJUK DIRIAN
SEX TGL * Kognitif * Depresi* Urin PENYU-
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin
KONSE- DM * Chol *
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK TD
As.Urat
* Penglihatan *
Pendengaran Pendengaran
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYAN
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JUNI JULI
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN
NO LANSIA KIE STATUS GIZI (TERKONTROL / KIE
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK)
KK RUJUK DIRIAN
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin
PENYU- KONSE- DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
Pendengaran
ENCATATAN
LANGKAH 4KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

JULI AGUSTUS
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN
NO LANSIA STATUS GIZI (TERKONTROL / KIE STAT
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK)
KK RUJUK DIRIAN RUJUK
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin
DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
KURUS NORMAL GEMUK TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS
Pendengaran
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

SEPTEMBER
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN
NO LANSIA STATUS GIZI (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK)
KK DIRIAN RUJUK
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin
DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
NORMAL GEMUK TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK
Pendengaran
GIATAN
LANGKAH
POSYANDU
4 KELUARGA BUKU PENCATAT
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

OKTOBER NO
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN PT
NO LANSIA (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI (TERKO
NO ( Ya)
URUT
URUT KEMAN- TIDAK) KEMAN- TID
KK DIRIAN RUJUK DIRIAN
SEX TGL
(A,B,C) * Kognitif * Depresi* Urin (A,B,C)
DM * Chol * PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
TD
As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK TD
Pendengaran
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
SASARAN
PENYULUHAN / RUJUK LANSIA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

NOVEMBER DESEMBER
IDENTITAS SASARAN
PTM GANGGUAN PTM
NO LANSIA (TERKONTROL / KIE STATUS GIZI (TERKONTROL /
NO ( Ya)
URUT
URUT TIDAK) KEMAN- TIDAK)
KK RUJUK DIRIAN
SEX TGL * Kognitif * Depresi* Urin (A,B,C)
DM * Chol * PENYU- KONSE- DM * Chol *
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR As.Urat
* Penglihatan *
LUHAN LING
KURUS NORMAL GEMUK TD
As.Urat
Pendengaran
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

DESEMBER
IDENTITAS SASARAN
NO LANSIA GANGGUAN
NO KIE
URUT ( Ya)
URUT
KK RUJUK
SEX TGL * Kognitif * Depresi* Urin PENYU- KONSE-
NAMA SASARAN LANSIA (L / P) LAHIR
* Penglihatan *
LUHAN LING
Pendengaran
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA REKAPAN HA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN ________
NAMA POSYANDU :
SASARAN :

ALAMAT : LANSIA :

JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU

NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S

B. STATUS GIZI

1 BMI < 17 (SANGAT KURUS)

2 BMI 17 - 18.5 (KURUS)

3 BMI 18.5 - 25 (NORMAL)

4 BMI .25 - 27 (GEMUK)

5 BMI > 27 (OBESITAS)

LINGKAR PERUT

6 LP > 80 CM (PEREMPUAN)

7 LP > 90 CM (LAKI-LAKI)

C. SKRENING KESEHATAN FISIK

8 HIPERTENSI

9 DIABETES

KOLESTEROL

10 ASAM URAT

D. KESEHATAN FUNGSIONAL & MENTAL

STATUS FUNGSIONAL

1 RISIKO JATUH

* RISIKO RENDAH (SKOR 1-3)

* RISIKO TINGGI (SKOR ≥ 4)

2 ADL

* KEMANDIRIAN A (MANDIRI)
KEMANDIRIAN B (KTERGANTUNGAN RINGAN-
*
SEDANG)

* KEMANDIRIAN C (KTERGANTUNGAN BERAT)

3 GANGGUAN FISILOGIS

* URINARI (GINJAL)

* PENGLIHATAN

* PENDENGARAN

STATUS MENTAL & KOOGNITIF

1 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL / AFEKTIF DENGAN GDS (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

* NORMAL (SKOR < 5)

* KEMUNGKINAN DEPRESI (SKOR 5-9)

* ADA GANGGUANG DEPRESI (SKOR >9)

2 PEMERIKSAAN STATUS KOGNITIF DENGAN AMT (ABBREAVED MENTAL TEST)

NORMAL (SKOR 8 - 10)

GANGGUAN INGATAN SEDANG (SKOR 4-7)

GANGGUAN INGATAN BERAT (SKOR 0-3)

CATATAN & RENCANA INTERVENSI

LANSIA DENGAN KEMANDIRIAN C ( RUJUK UTK 1

RENCANA HOME CARE / PJP) 2
3
 JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU
NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL
A. PEMBERDAYAAN

LANSIA DENGAN PTM TIDAK TERKONTROL 1

(PANTAU & RUJUK) 2
3

LANSIA YANG AKAN DIPERIKSA LAB. PTM BULAN 1

DEPAN 2
3
4
1
LANSIA SASARAN PENYULUHAN KELOMPOK
BULAN DEPAN (GABUNG DENGAN USIA 2
PRODUKTIF)
3
4
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN ________
NAMA POSYANDU SASARAN
ALAMAT LANSIA

JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU

NO
PEMANTAUAN
AUG SEP OCT NOV DES
A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S

B. STATUS GIZI

1 BMI < 17 (SANGAT KURUS)

2 BMI 17 - 18.5 (KURUS)

3 BMI 18.5 - 25 (NORMAL)

4 BMI .25 - 27 (GEMUK)

5 BMI > 27 (OBESITAS)

LINGKAR PERUT

6 LP > 80 CM (PEREMPUAN)

7 LP > 90 CM (LAKI-LAKI)

C. SKRENING KESEHATAN FISIK

8 HIPERTENSI

9 DIABETES

KOLESTEROL

10 ASAM URAT

D. KESEHATAN FUNGSIONAL & MENTAL

STATUS FUNGSIONAL

1 RISIKO JATUH

* RISIKO RENDAH (SKOR 1-3)

* RISIKO TINGGI (SKOR ≥ 4)

2 ADL

* KEMANDIRIAN A (MANDIRI)
KEMANDIRIAN B (KTERGANTUNGAN RINGAN-
*
SEDANG)

* KEMANDIRIAN C (KTERGANTUNGAN BERAT)

3 GANGGUAN FISILOGIS

* URINARI (GINJAL)

* PENGLIHATAN

* PENDENGARAN

STATUS MENTAL & KOOGNITIF

1 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL / AFEKTIF DENGAN GDS (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)

* NORMAL (SKOR < 5)

* KEMUNGKINAN DEPRESI (SKOR 5-9)

* ADA GANGGUANG DEPRESI (SKOR >9)

2 PEMERIKSAAN STATUS KOGNITIF DENGAN AMT (ABBREAVED MENTAL TEST)

NORMAL (SKOR 8 - 10)

GANGGUAN INGATAN SEDANG (SKOR 4-7)

GANGGUAN INGATAN BERAT (SKOR 0-3)

CATATAN & RENCANA INTERVENSI

LANSIA DENGAN KEMANDIRIAN C ( RUJUK UTK

RENCANA HOME CARE / PJP)
 JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU
NO
PEMANTAUAN
AUG SEP OCT NOV DES
A. PEMBERDAYAAN

LANSIA DENGAN PTM TIDAK TERKONTROL

(PANTAU & RUJUK)

LANSIA YANG AKAN DIPERIKSA LAB. PTM BULAN

DEPAN

LANSIA SASARAN PENYULUHAN KELOMPOK

BULAN DEPAN (GABUNG DENGAN USIA
PRODUKTIF)
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
SYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING