KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA KARTU KONTR

_________________________ ___________
USIA PRODUKTIF USIA PRODUKTIF
NO URUT REG. :
NAMA / NIK : NO URUT KK : NAMA / NIK :

NO. JKN : J. KELAMIN : L / P NO. JKN :

TGL LAHIR : PENDIDIKAN: TGL LAHIR :

NAMA KEPALA KELUARGA : NAMA KEPALA KELUARGA :

STATUS GIZI LABORATORIUM STATUS GIZI

PUS
UMUR TINGGI / LINGKAR (Cm) SEDERHANA ROKOK UMUR TINGGI / LINGKAR (Cm)
JADWAL POSYANDU TD FAKTOR RISIKO KET. JADWAL POSYANDU
(tahun) BB (Kg) (A / P) (tahun) BB (Kg)
TB LILA L. PERUT GDS CHOL A. URAT KB TB LILA L. PERUT
KARTU KONTROL POSYANDU KELUARGA
_________________________
NO URUT REG. :
NO URUT KK :
J. KELAMIN : L / P

LABORATORIUM
PUS
SEDERHANA ROKOK (A
TD FAKTOR RISIKO KET.
/ P)
GDS CHOL A. URAT KB
LANGKAH 1 BUKU REGISTRASI POSYANDU
REGISTRASI SASARAN USIA PRODU
NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF KEHADIR

NO NO
URUT URUT KK SEX
NAMA (L/P)
TGL LAHIR NIK NO KK NO JKN JAN FEB MAR APR MAY
U REGISTRASI POSYANDU KELUARGA
SASARAN USIA PRODUKTIF

KEHADIRAN DI POSYANDU

JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POS
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF JAN FEB

NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TGL
BB (KG) BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF (L/P) LAHIR L. L.
TB LILA TB LILA
PERUT PERUT
 LANGKAH 2 & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
L PENIMBANGAN BUKU HAS
PENIMBANGAN &
SASARAN
PENGUKURAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF MARET APRIL MEI

NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM) PENGU
URUT
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TGL
BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF (L/P) LAHIR L. L.
TB LILA TB LILA TB
PERUT PERUT
LANGKAH 2 BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KEL
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF MEI JUNI JULI

NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (C
URUT
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TGL
BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF (L/P) LAHIR L. L.
LILA TB LILA TB LILA
PERUT PERUT
 LANGKAH
NGAN 2
& PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA BUKU HASIL PENIMBA
PENIMBANGAN &
SARAN USIA PRODUKTIF
PENGUKURAN SA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF

JULI AGUSTUS SEPTEMBER

NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TGL
BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF (L/P) LAHIR L. L. L.
TB LILA TB LILA
PERUT PERUT PERUT
LANGKAH 2BUKU HASIL PENIMBANGAN & PENGUKURAN POSYANDU KELUARGA
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF OKTOBER NOVEMBER

NO
NO PENGUKURAN (CM) PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TGL
BB (KG) BB (KG) BB (KG)
PRODUKTIF (L/P) LAHIR L. L.
TB LILA TB LILA
PERUT PERUT
LANGKAH 2
PENIMBANGAN &
PENGUKURAN

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF DESEMBER

NO
NO PENGUKURAN (CM)
URUT
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TGL
PRODUKTIF (L/P) LAHIR L.
TB LILA
PERUT
 BUKU PENCATATAN BUKU PENCATATAN
LANGKA KEGIATAN KEGIATAN
PEMERIKSAA POSYANDU KELUARGA POSYANDU KELUARGA
N/SKRINING/ SASARAN USIA PRODUKTIF SASARAN USIA PRODUKTIF
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
SASARAN USIA JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIK
UR URU NAMA SE
TGL
GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N
UT T KK SASARAN X
LAHI LIL >
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL >
USIA (L AS. RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK
R BMI A 80 TD GD CH UR (A / A 80 GD CH A 80 GD CH A 80 GD
PRODUKTIF /P) P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD
(KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S
K) > 90 K) > 90 K) > 90 K) > 90
(L) (L) (L) (L)
 BUKU PENCATATAN BUKU PENCATAT
LANGKA KEGIATAN KEGIATAN
PEMERIKSAA POSYANDU KELUARGA POSYANDU KELUA
N/SKRINING/ SASARAN USIA PRODUKTIF SASARAN USIA PRO
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
SASARAN USIA JAN JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU
UR URU NAMA SE
TGL
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S
UT T KK SASARAN X
LAHI
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL >
OK
USIA (L AS. RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A /
R CH UR (A / A 80 GD CH A 80 GD CH A 80 GD CH
PRODUKTIF /P) P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB
OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT
K) > 90 K) > 90 K) > 90
(L) (L) (L)
BUKU PENCATATAN BUKU PENCATATAN BU
LANGKA
KEGIATAN KEGIATAN
OSYANDU
PEMERIKSAAKELUARGA POSYANDU KELUARGA POS
ARAN USIA PRODUKTIF
N/SKRINING/ SASARAN USIA PRODUKTIF SASARA
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
JAN USIA
SASARAN JAN JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU STATU
UR URU NAMA SE FAKT GIZI N ROK S FAKT GIZI N ROK S FAKT GIZI N ROK S FAKT GIZI
TGL LP LP LP
UT T KK SASARAN X
LAHI
OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ LIL
USIA (L RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK
R A 80 GD CH A 80 GD CH A 80 GD CH A
PRODUKTIF /P) BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI TD UR P) KB BMI
O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O (KE
K) > 90 K) > 90 K) > 90 K)
(L) (L) (L)
 BUKU PENCATATAN
LANGKA KEGIATAN
PEMERIKSAA POSYANDU KELUARGA
SASARAN USIA PRODUKTIF
N/SKRINING/
PENCATATAN
NAMA POSYA :

ALAMAT :
IDENTITAS
SASARAN USIA JAN JAN
PRODUKTIF
NO NO STATUS PEMERIKSAA PU STATUS PEMERIKSAA PU
UR URU NAMA SE GIZILP
TGL
N ROK S FAKT GIZI
LP
N ROK S FAKT
UT T KK SASARAN X
LAHI >
OK OR RUJ LIL >
OK OR RUJ
USIA (L AS. (A / RISIK UK AS. (A / RISIK UK
R 80 GD CH A 80 GD CH
PRODUKTIF /P) TD UR P) KB BMI TD UR P) KB
(P), S OL
AT O (KE (P), S OL
AT O
> 90 K) > 90
(L) (L)
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUAR
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF JAN

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
Obes AS. PENYU- KONSE- Obes
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
K N G
Sentral
URAT
ANLANGKAH
KEGIATAN4POSYANDU KELUARGA BUKU PENCATATA
PELAYANAN/ KIE/
SARAN USIA PRODUKTIF
PENYULUHAN / RUJUK SASA

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF FEB MARET

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKONTROL /

NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK) TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- Obes
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

MARET
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF APRIL

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKONTROL /

NO
URUT KIE STATUS GIZI KIE
URUT
KK NAMA SASARAN USIA SEX TIDAK)
TGL TIDAK)
RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- Obes AS. PENYU- KONSE-
LUHAN LING
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
URAT URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KE
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

APRILSASARAN USIA PRODUKTIF

IDENTITAS MEI

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZ
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
Obes AS. PENYU- KONSE-
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
K N G
URAT
ATATAN
LANGKAH
KEGIATAN
4 POSYANDU KELUARGA BUKU PENCAT
PELAYANAN/ KIE/
SASARAN USIA
PENYULUHAN PRODUKTIF
/ RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF JUNI JULI

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKON

NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK) TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
Obes AS. PENYU- KONSE- Obes
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
K N G
Sentral
KEK TD GDS
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIFJULI AGUSTUS

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKONTROL /

NO
URUT KIE STATUS GIZI KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TIDAK)
TGL TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- Obes AS. PENYU-
CHOL LUHAN LING
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN
URAT URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

AGUSTUS
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF SEPTEMBER

NO PTM (TERKONTROL /
NO
URUT KIE STATUS GIZI KIE STAT
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK)
KK RUJUK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
KONSE- Obes AS. PENYU- KONSE-
LING
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
K N
URAT
NCATATAN
LANGKAHKEGIATAN
4 POSYANDU KELUARGA BUKU PENC
PELAYANAN/ KIE/
SASARAN
PENYULUHAN USIA
/ RUJUK PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF OKTOBER NOVE

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TE

NO
URUT STATUS GIZI KIE STATUS GIZI
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK) T
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
Obes AS. PENYU- KONSE- Obes
G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN LING
K N G
Sentral
KEK TD
URAT
LANGKAH 4 BUKU PENCATATAN KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK SASARAN USIA PRODUKTIF

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF NOVEMBER DESEMBER

NO PTM (TERKONTROL / PTM (TERKONTROL /

NO
URUT KIE STATUS GIZI KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL TIDAK) TIDAK)
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
AS. PENYU- KONSE- Obes AS. PENYU-
GDS CHOL LUHAN LING
K N G
Sentral
KEK TD GDS CHOL LUHAN
URAT URAT
LANGKAH 4
PELAYANAN/ KIE/
PENYULUHAN / RUJUK

NAMA POSYANDU :

ALAMAT :

DESEMBER
IDENTITAS SASARAN USIA PRODUKTIF

NO
NO
URUT KIE
URUT NAMA SASARAN USIA SEX TGL
KK RUJUK
PRODUKTIF ( L / P ) LAHIR
KONSE-
LING
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA
VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN …................

NAMA POSYANDU :
SASARAN USIA
PRODUKTIF
ALAMAT :

JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU

NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

A. PEMBERDAYAAN

1 SASARAN (S)

2 DATANG (D)

3 D/S

B. STATUS GIZI

4 * KURUS

5 * NORMAL

6 * GEMUK

7 * KEK

LINGKAR PERUT

8 * LP > 80 CM (PEREMPUAN)

9 * LP > 90 CM (LAKI-LAKI)

C. SKRENING KESEHATAN FISIK

8 HIPERTENSI

9 DIABETES

10 KOLESTEROL

11 ASAM URAT

C. MEROKOK

13 AKTIF

14 PASIF

D PUS & Ber-KB

PIL

KONDOM

SUNTIK

IMLPANT

AKDR

MOW

MOP

CATATAN & RENCANA INTERVENSI

 JENIS PELAYANAN / HASIL PELAYANAN POSYANDU
NO
PEMANTAUAN
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DES

A. PEMBERDAYAAN
LANGKAH 5 REKAPAN HASIL KEGIATAN POSYANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA TAHUN 2022

NAMA POSYANDU
ALAMAT
JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 JAN FEB MA
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMU
PEMANTAUAN
0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
 LANGKAH 5
YANDU KELUARGA ( ABSOLUT )

VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MARET APRIL MEI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 MEI JUNI JULI
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING
LANGKAH 5
VERIFIKASI & VALIDASI DATA

NAMA POSYANDU
ALAMAT
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

A. PEMBERDAYAAN
1 SASARAN (S)
2 DATANG (D)
3 D/S
4 KMS atau BUKU KIA
5 K/S
B. STATUS GIZI
1 STUNTING (TB/U)
2 WASTING (BB/TB)
3 UNDERWEIGHT (TB/U)
4 NORMAL
5 IMD
6 ASI ESKSLUSIF
7 LILA (NORMAL)
8 LK/U
9 VITAMIN A
10 OBAT CACING
C. IMUNISASI
1 BCG
2 POLIO1
3 DPT/HB (1)
4 POLIO2
5 PCV (1)
6 DPT/HB (2)
7 PCV (2)
8 POLIO3
9 DPT/HB (3)
10 POLIO4
11 IPV
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
JENIS PELAYANAN /
NO UMUR (Bulan) UMUR (Bulan) UMUR (Bulan)
PEMANTAUAN
24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL 0-5 6-11 12-23 24-59 TOTAL

12 CAMPAK
13 CAMPAK RUBELLA (MR)
14 DPT/HB (LANJUTAN
15 CAMPAK (Lanjutan)
CAMPAK RUBELLA MR
16 (LANJUTAN)
D. SDIDTK (TUMBUH KEMBANG)
1 NORMAL
2 RUJUK
E. KUNJUNGAN BAYI
1 K. BAYI I (29 hari - 2 bln)
2 K. BAYI II (3 - 5 bulan)
3 K. BAYI III (6 - 8 bulan)
4 K. BAYI IV (9 - 11 bulan)
F. KUNJUNGAN BALITA
1 K. BALITA I
2 K. BALITA II
G. PMT PEMULIHAN
1 GIZI BURUK
2 GIZI KURANG
3 STUNTING