(Contoh)

(KOP PERUSAHAAN)

SURAT PERNYATAAN

TENTANG

KESANGGUPAN MEMILIKI DAN ATAU MENGUASAI ARMADA ANGKUTAN

PARIWISATA MINIMAL 5 (LIMA) UNIT KENDARAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Nomor Identitas (KTP) :
6. Alamat :
7. Status : Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan
8. Alamat Perusahaan :

Saya Selaku Pimpinan dan Penanggungjawab Perusahaan PT. ....................... dengan ini
menyatakan bahwa kami siap dan sanggup menyiapkan armada minimal 5 (lima) unit kendaraan
yang telah memenuhi persyaratan dalam jangka waktu 6 (enam) bulan dan akan dioperasikan
dalam pelayanan angkutan pariwisata, apabila kepada perusahaan kami diberikan persetujuan ijin
penyelenggaraan pariwisata.

Apabila perusahaan kami terbukti tidak mampu menyiapkan kendaraan dan tidak mampu
menyelesaikan seluruh persyaratan dalam jangka waktu tersebut, perizinan yang dialokasikan
kepada perusahaan kami bersedia dicabut dan dibatalkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak mana
pun untuk dipergunakan sebagai pihak sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

PT. .......................
 Tanda tangan asli
 Stempel basah perusahaan
 Bermaterai
.......................
DIREKTUR