KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950
Telepon (021) 5201590 (Hunting)

Nomor : PK.03.02/B.II/1134/2023 05 September 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pemberitahuan Pemberian Penghargaan Tingkat
Nasional Bagi Kader Posyandu Tahun 2023

Yth.
1. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Para Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota di Seluruh Indonesia

Menindaklanjuti Surat Edaran Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat Nomor:

HK.02.02/B/732/2023, tanggal 8 Juni 2023 tentang Pelaksanaan Pembinaan Kader dan Posyandu
Bidang Kesehatan Tahun 2023, bersama ini kami sampaikan bahwa Kementerian Kesehatan akan
melaksanakan Jambore Kader tingkat nasional dalam rangka pemberian apresiasi bagi kader dan
posyandu berprestasi tahun 2023.
Pemilihan Kader dan Posyandu Berprestasi Tahun 2023 dilaksanakan melalui seleksi yang
dilakukan bersama oleh Dinas Kesehatan bersama Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa, dengan
kriteria sebagaimana tertuang dalam surat edaran tersebut diatas.
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon bantuan Saudara untuk mengirimkan nama pemenang 1
dan 2 kader berprestasi tingkat kab/kota yang telah diseleksi bulan Juli lalu, dan pemenang 1 dan 2
posyandu berprestasi tingkat provinsi, dalam bentuk surat dengan melampirkan dokumen persyaratan
dari masing-masing posyandu terpilih sesuai dengan format terlampir kepada Direktorat Promosi
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat melalui google
drive https://link.kemkes.go.id/PenerimaPenghargaanTkNasBagiPosyanduPemenang1sampai5TkProv,
selambatnya tanggal tanggal 15 September 2023.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sdri. dr. Nita Mardiah, MKM (08121071269) dan
sdri. Woro Sandra Aryani, SKM, MKM (08568599484).
Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Plt. Direktur Promosi Kesehatan dan

Pemberdayaan Masyarakat Kementerian
Kesehatan,

drg. WIDYAWATI, MKM

NIP 196304131993122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Bina Pemerintahan Desa Kementerian Dalam Negeri
2. Direktur Jenderal Pembangunan Desa dan Perdesaan Kemeterian Desa dan PDTT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : PK.03.02/B.II/1134/2023
Tanggal : 05 September 2023

FORMULIR PENILAIAN KRITERIA PEMBERIAN PENGHARGAAN POSYANDU BERPRESTASI

TAHUN 2023

KETERANGAN
NO KRITERIA (Bukti yang dapat dilampirkan)
1 Memiliki Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah tentang SK Kepala Desa/Lurah
Penetapan Posyandu
2 Memiliki Surat Keputusan Kepala Desa/ Lurah tentang SK Kepala Desa/Lurah
Pokja Posyandu
3 Tempat tugas memiliki status posyandu aktif Laporan microsite promkes
(screenshoot microsite Tahun 2022)
ditandatangani Kepala Puskesmas
4 Melaksanakan pelayanan ibu/anak/Usia produktif/Lansia Laporan Microsite promkes
(screenshoot microsite tahun 2022)
atau Laporan Kepala Puskesmas
5 Melaksanakan Kunjungan Rumah Laporan Kepala Puskesmas
6 Memiliki penghargaan yang diterima dalam 2 tahun terakhir Laporan Kepala Puskesmas
7 Memliki Inovasi dalam 2 tahun terakhir Laporan Kepala Puskesmas

Plt. Direktur Promosi Kesehatan dan

Pemberdayaan Masyarakat Kementerian
Kesehatan,

drg. WIDYAWATI, MKM

NIP 196304131993122001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat Undangan
Nomor : PK.03.02/B.II/1134/2023
Tanggal : 05 September 2023

SK KEPALA DESA/ LURAH

CONTOH:

LURAH DESA TIRTOMULYO

KEPUTUSAN LURAH DESA TIRTOMULYO
KECAMATAN KRETEK KABUPATEN BANTUL
NOMOR 06 TAHUN 2018

TENTANG
PENETAPAN PENDIRIAN DAN KADER POS PELAYANAN TERPADU
( POSYANDU ) BALITA DAN LANSIA
DESA TIRTOMULYO KECAMATAN KRETEK

LURAH DESA TIRTOMULYO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya peningkatan derajat kesehatan

masyarakat khususnya ibu, balita, dan lansia serta untuk
mewujudkan sumber daya manusia yang berkualitas perlu
adanya kegiatan melalui Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu );

b. bahwa kegiatan Posyandu dimaksud merupakan salah satu

wadah pelayanan kesehatan bagi masyarakat dalam rangka
meningkatkan pengetahuan kesehatan, pemantapan pelaksanaan
Keluarga Berencana ( KB ), peningkatan kesehatan ibu dan
balita;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a

dan c, perlu penetapan Keputusan Lurah Desa Tirtomulyo
tentang Pendiriaan dan Kader Pos Pelayanan Terpadu
( Posyandu ) Balita dan Lansia, Desa Tirtomulyo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 15 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah dalam Lingkungan Daerah
Istimewa Yogyakarta ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 44);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 );

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587 ) Sebagaimana telah diubah beberapa
kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah ( Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Negara Republik
Indonesia Nomor 5679 );

4. Undang-Undang No 6 Tahun 2014 tentang Desa;

5. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 1950 tentang penetapan

mulai berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor 12,13,14, dan
15 ( Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950 Nomor 59 ) ;

6. Peraturan Pemerintah Nomor : 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578 );
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimanaa
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 54 Tahun 2007

tentang Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pos
Pelayanan Terpadu;

10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 19 Tahun 2011

tentang Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Pos
Pelayanan Terpadu;

11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 1 Tahun 2013

tentang Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga.\

12. Peraturan Desa Tirtomulyo nomor 07 Tahun 2017 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun 2018.

Memperhatikan 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/116/SJ/

: tanggal 13 Juni Tahun 2001 tentang Pedoman Umum Revitalisasi
Posyandu;

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 2. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/6124/PMD tanggal
25 Oktober 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembentukan
Pokjanal Posyandu di Daerah;

3. Surat edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 411.42/326/SJ tanggal

25 Januari 2013 tentang Pembinaan dan Optimalisasi Peran
Posyandu.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN LURAH DESA TIRTOMULYO KECAMATAN KRETEK

KABUPATEN BANTUK TENTANG PENETAPAN PENDIRIAN DAN KADER
POS PELAYANAN TERPADU (POSYANDU) BALITA DAN LANSIA DESA
TIRTOMULYO KECAMATAN KRETEK TAHUN 2017

KESATU Menetapkan Pendirian dan Kader Pos Pelayanan Terpadu

: ( Posyandu ) Balita dan Lansia Desa Tirtomulyo Kecamatan
Kretek sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan
ini.

KEDUA Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) Balita dan Lansia

: sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU melaksanakan
kegiatan sistim 5 (lima) Meja yang meliputi :
1. Pendaftaran
2. Penimbangan
3. Pencatatan
4. Penyuluhan Kesehatan
5. Pelayanan Kesehatan

KETIGA Kader Pos Pelayanan Terpadu ( Posyandu ) Balita dan Lansia

: tersebut mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan kegiatan Posyandu Balita dan Lansia secara
berkala di wilayahnya
2. Mengikuti kegiatan peningkatan kapasitas kader
3. Melaksanakan hasil pembinaan kader pada kegiatan Posyandu
Balita dan Lansia
4. Melaporkan hasil kegiatan Posyandu Balita dan Lansia kepada
Lurah Desa Tirtomulyo melalui TP PKK Desa Tirtomulyo.

KEEMPAT Dalam melaksanakan tugasnya Kader Posyandu Balita dan Lansia

: Desa Tirtomulyo bertanggung jawab kepada Lurah Desa Tirtomulyo
melalui TP PKK Desa Tirtomulyo.

KELIMA Masa kerja Kader Posyandu Balita dan Lansia Selama 3 ( Tiga )
: tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan dan dapat dipilih
kembali untuk periode berikutnya.

KEENAM Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 : Keputusan Lurah Desa ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tirtomulyo.

KETUJUH Keputusan Lurah Desa ini mulai berlaku sejak tanggal

: ditetapkan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : di Tirtomulyo
Pada Tanggal : 17 Januari 2018

Lurah Desa TIRTOMULYO

SUJADI

Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Bantul
2. Kepala DPPKBPMD Kab.Bantul
3. Camat Kretek

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN LURAH DESA TIRTOMULYO
NOMOR : 06 TAHUN 2017
Tanggal : 17 Januari 2018

PENETAPAN PENDIRIAN DAN KADER POS PELAYANAN TERPADU

( POSYANDU ) BALITA DAN LANSIA DESA TIRTOMULYO
KECAMATAN KRETEK

JABATAN
NO PEDUKUHAN NAMA POSYANDU NAMA KADER DALAM
POSYANDU
1. PLESAN ANGGUR Srisiamsih Ketua
Mujinem Sekertaris
Ngatini Bendahara
Watini Anggota
2. PALIYAN APEL Pardiyah Ketua
Tukinem Sekertaris
Rasiyem Bendahara
Tulasmi Anggota
3. JEBUGAN DELIMA Sumardiyem Ketua
Sri Wahyuni Sekertaris
Pujiyati Bendahara
Sumaryati Anggota
4. GATEN ARBAI Maryani Ketua
Fatimah Sekertaris
Kasiyah Bendahara
Gunarti Anggota
5. GONDANGAN MANGGA Purwaningsih Ketua
Sulasih Sekertaris
Slamet rahayu Bendahara
Supriyati Anggota
6. KARANG WERU SALAK Juminten Ketua
Purwanti Sekertaris
Parjinah Bendahara
Aminah Anggota
7. KAREN RAMBUTAN Budianingsih Ketua
Siti Ngaisah Sekertaris
Rubinah Bendahara
Suharnowati Anggota
8. BRACAN NANGKA Jumariyah Ketua
Musriyati Sekertaris
Puspodiharjo Bendahara

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Rosmiyati Anggota
9. PUNDUHAN DURIAN Masruroh Ketua
Kartinah Sekertaris
Musri Bendahara
Sri Wahyuni Anggota
10. JETIS JERUK Istiqomah Ketua
Ellise Kusmiyati Sekertaris
Suprihatin Bendahara
Ngadiyatun Anggota
11. SOROPADAN SIRSAT Nuryati Ketua
Tri Wahyuni Sekertaris
Titik Supriyati Bendahara
Kistarilah Anggota
12. TLUREN MANGGIS Tumiyem Ketua
Sriwahyuni Sekertaris
Sumarni Bendahara
Srimuryani Anggota
13. GENTING APOKAT Nuryati Ketua
Sri Ambarwati Sekertaris
Suprapti Bendahara
Sri Arini Anggota
14 TOKOLAN SAWO Daliyah Ketua
Anawati K. Sekertaris
Sugiyah Bendahara
Riyanti Anggota
15. KERGAN NANAS Aryanti Ketua
Sumiyah Sekertaris
Tumiyem Bendahara
Sumardiayem Anggota

Lurah Desa Tirtomulyo

Drs. S U J A D I

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LURAH DESA TIRTOMULYO
KEPUTUSAN LURAH DESA TIRTOMULYO
KECAMATAN KRETEK KABUPATEN BANTUL
NOMOR 05 TAHUN 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA POS PELAYANAN TERPADU
DESA TIRTOMULYO KECAMATAN KRETEK
KABUPATEN BANTUL

LURAH DESA TIRTOMULYO

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan koordinasi, pembinaan, fasilitasi,

advokasi, dan bantuan yang berkaitan dengan fungsi dan kinerja Pos
Pelayanan Terpadu (Posyandu) di Desa Tirtomulyo Kecamatan Kretek
perlu dibentuk Kelompok Kerja Posyandu;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,

perlu menetapkan Keputusan Lurah Desa Tirtomulyo tentang
pembentukan Kelompok Kerja Pos Pelayanan Terpadu Desa
Tirtomulyo Kecamatan Kretek Kabupaten Bantul;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa
Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
44);

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1950 tentang penetapan

mulai berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor : 12, 13, 14, dan
15 ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 59 );

3. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587 )
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2014 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5679

5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa

yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 19 Tahun 2011 tentang

pengintegrasian Layanan Sosial Dasar di Posyandu;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 1 Tahun 2013 tentang

Pemberdayaan Masyarakat Melalui Gerakan Pemberdayaan dan
Kesejahteraan Keluarga ;

9. Peraturan Desa Tirtomulyo nomor 07 Tahun 2017 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun 2018.

Memperhatikan : 1. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/116/SJ/ tanggal 13

Juni Tahun 2001 tentang Pedoman Umum Revitalisasi Posyandu;

2. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.3/6124/PMD tanggal 25

Oktober 2011 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pembentukan Pokjanal
Posyandu di Daerah;

3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor : 411.42/326/SJ tanggal

25 Januari 2013 tentang Optimalisasi Peran Posyandu.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN LURAH DESA TIRTOMULYO KECAMATAN KRETEK

KABUPATEN BANTUL TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA POS
PELAYANAN TERPADU DESA TIRTOMULYO KECAMATAN KRETEK
KABUPATEN BANTUL

KESATU : Membentuk Kelompok Kerja dan Sekertariat Kelompok Kerja

Pos Pelayanan Terpadu Desa Tirtomulyo Kecamatan Kretek Kabupaten
Bantul dengan susunan dan personalia sebagaimana tersebut dalam
lampiran Keputusan Lurah Desa ini.

KEDUA : Tugas Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud diktum KESATU adalah :

a. Kelompok Kerja :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan kegiatan Posyandu di desa;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung
kegiatan pembinaan Posyandu;
3. Melakukan analisis masalah pelaksanaan program

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 berdasarkan alternative pemecahan masalah sesuai dengan
potensi dan kebutuhan desa;
4. Melakukan bimbingan, pembinaan, fasilitasi,
pemantauan, dan evaluasi terhadap pengeloaan kegiatan dan
kinerja kader Posyandu secara bersinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi, gotong
royong, dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
Posyandu;
6. Mengembangkan kegiatanlain sesuai dengan kebutuhan; dan
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Lurah
Desa dan Ketua Pokjanal Posyandu Kecamatan.

b. Sekretariat bertugas membantu Kelompok

Kerja Pos Pelayanan Terpadu Desa Tirtomulyo Kecamatan
Kretek Kabupaten Bantul di bidang kesekretariatan

KETIGA : Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud diktum KESATU,

: dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada Lurah Desa.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Lurah
Desa ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tirtomulyo.

KELIMA : Keputusan Lurah Desa ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tirtomulyo
Pada tanggal : 17 Januari 2018

Lurah Desa Tirtomulyo

SUJADI

Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Bantul
2. Kepala DPPKBPMD Kab.Bantul
3. Camat Kretek
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan/atau dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN LURAH DESA TIRTOMULYO
NOMOR : 05 TAHUN 2017
Tanggal : 17 Januari 2018

SUSUNAN PERSONALIA

NO JABATAN JABATAN KETERANGAN

DALAM TIM DALAM DINAS
A Pokja Posyandu

1. Ketua Lurah Desa Drs. Sujadi

2. Wakil Ketua Ketua TP PKK Desa Dra. Mustakimah
3. Sekertaris Kasi Pelayanan Subardan
4. Bendahara Bendahara Desa Suhadi
5. Anggota a. Swasta Sunandar, S.Pd
b. Tokoh Masyarakat Sri Mulatsih
6. Unit-Unit Pengelola
a. Unit Pelayanan Sri Yuni Rahayu
b. Unit Informasi Anggi Fahrul Yunarta, S.Pd
Posyandu
c. Unit Kelembagaan R. Agus Sutapa, SE
B Sekertariat
1. Ketua 1. Kasi Pelayanan Subardan
2. Bidan Desa Isti Nur Widayati
2. Sekertaris Sekertaris TP PKK Mardiyem
3. Anggota 1. Pokja I PKK Desa Sutegawati
2. Pokja II PKK Desa Sri Siamsih
3. Pokja III PKK Desa Jumariyah
4. Pokja IV PKK Desa Kartinah
5. Kader PKK Ellise Kusmiyati

Lurah Desa Tirtomulyo

Drs. S U J A D I

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat 3
Nomor :
Tanggal : 2023

CONTOH

LAPORAN MICROSITE PROMKES (SCREENSHOOT MICROSITE TAHUN 2022)

Catatan:
dapat di lihat pada link:

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran Surat 4
Nomor :
Tanggal : Agustus 2023
CONTOH:
NAMA KADER :
POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

LAYANAN IBU LAYANAN LAYANAN USIA

PELAYANAN LAYANAN REMAJA LAYANAN LANSIA
PELAYANA HAMIL/MENYUSUI BAYI/BALITA PRODUKTIF
KUNJUNGA PENYULUHA
NAMA N HARI
NO N RUMAH N (PILIH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BULAN BUKA (PILIH
(PILIH LINGKARI) JUMLAH SASARA JUMLAH SASARA JUMLAH SASARA JUMLAH SASARA JUMLAH SASARA
LINGKARI)
LINGKARI) SASARAN N YANG SASARAN N YANG SASARAN N YANG SASARAN N YANG SASARAN N YANG
DILAYANI DILAYANI DILAYANI DILAYANI DILAYANI
1 JANUARI YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
2 FEBRUARI YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
3 MARET YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
4 APRIL YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
5 MEI YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
6 JUNI YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
7 JULI YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
8 AGUSTUS YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
9 SEPTEMBER YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
10 OKTOBER YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
11 NOVEMBER YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
12 DESEMBER YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK

Mengetahui, …………………… 2023

Kepala Desa/Lurah……………. Kepala Puskesmas……..

Nama……….. Nama……….

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)