KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTM)

Nomor: ………. ……………………..

SKPD : UPTD Puskesmas …………..

Pengguna Anggaran : Kepala Puskesmas
Bendahara Puskesmas : ……..

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas …………… Kabupaten
Barito Timur menyatakan bahwa saya bertanggung jawab mutlak atas segala pengeluaran yang
terjadi untuk Belanja Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas UPTD Puskesmas
……………..Triwulan I Tahun Anggaran 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Kode Rekening Sumber

No. Uraian Jumlah
(Rincian Objek) Dana
1. 1.02.1.02.01.37.9 - Program Indonesia Sehat Melalui DAK Non Rp. ……………,-
9 Pendekatan Keluarga Fisik
- Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial DAK Non Rp. ……………,-
(Preventif dan Promotif) Fisik
- Upaya Kesehatan Masyarakat DAK Non Rp. ……………,-
Pengembangan dan Upaya Kesehatan Fisik
Lainnya
- Pelaksanaan Fungsi Manajemen DAK Non Rp. ……………,-
Fisik
- Pemicuan STBM Desa Lokus DAK Non Rp. ……………,-
Fisik
- Penyediaan Tenaga dengan Perjanjian DAK Non Rp. ……………,-
Kerja Fisik

Bukti-bukti belanja tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

……………………….., Mei 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS

………………………………..

Materai
Rp. 6.000,-

(…………………………………)
NIP. ………………………….