PEMERINTAHAN KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAGOLU
Jln. Trans Sulawesi No. 64 Telp. ( 0452 ) 23008 Kec. Lage Kab. Poso
Email : pkmtagolu64@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 440 / / PKM Tagolu/ 2017

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini

Pihak Pertama
Nama : Ruth Songlo, SKM
Nip : 19670915 198801 2 001
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala Pukesmas Tagolu

Pihak Kedua
Nama : Tri Budiono, SKM
Nip : 19780418 200801 1 020
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda, III/ a
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Tagolu

Nama : Isruddin Solooti, S.Sos

Nip : 19650928 199103 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tkt I , III/ b
Jabatan : Penyimpanan Barang Dinas Kesehatan

1 Menyatakan Pihak Pertama telah menyerahkan barang 1 Buah Dental Unit kepada Pihak
Kedua

2 Pihak Kedua telah menerima barang dari Pihak Pertama dengan kondisi fisik tidak
berfungsi

Demikian berita acara ini dibuat dalam 4 rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Pihak Pertama Pihak Kedua
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Kepala Puskesmas Tagolu Pengurus Barang DINKES

Ruth Songlo, SKM Tri Budiono, SKM

Nip.19670915 198801 2 001 Nip. 19780418 200801 1 020

Penyimpan Barang DINKES

Isruddin Solooti, S.Sos

Nip. 19650928 199103 1 004

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Poso

dr.Taufan Karwur
Nip. 19670527 199803 1 005