BERITA ACARA KEJADIAN

Nomor : 001/SE/BAK/II/2018

Pada hari ini kamis Tanggal 22 bulan Februari Tahun 2018 sekitar pukul 11.15 WIB
Saya : Siti Aminah
Jabatan Wakil Management Mutu
setelah menerima laporan tentang kejadian kebakaran
Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :
Saya telah menerima laporan dari seorang karyawan
Pekerjaan : sopir
yang melaporkan bahwa telah terjadinya : kebakaran pada area pompa hydrant

keterangan yang diperoleh sbb :

a. Korban : Nama :-
Umur :-
Alamat :-
b. Pelaku : Nama :-
Umur :-
Alamat :-
c. Saksi : Nama : Vicky
Umur : 24th
Alamat : Tangerang
d. Kerugian : Kerugian material berupa rusaknya instalasi listrik (kabel, stopkontak, lampu,
air hydrant tidak jernih

e. Barang Bukti :

f. Kronologis Kejadian :

Kejadian terjadi pada siang hari, tempat kejadian di area pompa hydrant. Seketika terjadi korsleting
listrik menyebabkan kabel meleleh yang mengakibatkan suhu ruangan panas dan lampu dalam ruang
tersebut menjadi pecah sehingga memicu timbulnya asap dan api dalam ruangan tersebut.

g. Tindakan yang diambil :

Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung
jawabkan atas kebenarannya , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta tempat
seperti tersebut diatas .

Mengetahui Pembuat Berita Acara

FOTO TKP / BARANG BUKTI