No.

Dok :

Formulir Laporan Awal Revisi :

Insiden Tanggal :
Halaman :

Laporan ini harus dibuat paling lambat 1x24 jam setelah insiden

Nama korban (jika ada) /

penanggung jawab
Tanggal & Waktu Insiden
Lokasi Insiden
Pemilik Peralatan/ Kendaraan
: Driver truk tronton (Didik Sugianto)
: 19 oktober 2021, 22.00
Jl. Pahlawan revolusi raya posisi kabel udara optik
:
crossing
: Telkom

Tipe Peralatan / Kendaraan : Tiang telepon

Cedera (Jika ada) Tidak ada
:
Luas Kebakaran / Tumpahan Tidak ada
:
(jika ada)
Nomor Daftar Manifest Tidak ada
:
(jika ada)

Gambaran Singkat Insiden

a. Pukul 00.00: petugas keamanan perumahan pondok bambu asri melaporkan insiden ke
petugas patroli telkom atas nama Pak Dwi via telepon
b. Pukul 00.18: Pak Dwi melaporkan insiden ke Pak Noerdin (Telkom) bahwa ada kabel
udara optik terputus dan disertai tiang telpon patah sebanyak 2 unit.

b. Dugaan sementara, insiden tersebut terjadi sekitar pukul 22.00

Rencana Penanganan / Perbaikan segera

1. Petugas patrolik telkom mengamankan lokasi insiden dengan memberikan tambahan

penahan tiang
2. Supir truk tronton berada di pos perumahan untuk di lakukan pemeriksaan oleh
petugas keamanan setempat & ketua RW bpk harry
3. Pak Noerdin menginstruksikan tim unit maintenance segera lokasi untuk perbaikan
4. Pak Noerdin melaporkan insiden awal secara tertulis via aplikasi chat ke
management
5. Persiapan untuk investigasi

Dilaporkan oleh : Noerdin

Departemen : Pengamanan
No. Telepon : 1234
Tanggal & Waktu : 20 oktober 2021, 00.20
 No. Dok :

Formulir Laporan Awal Revisi :

Insiden Tanggal :
Halaman :

Dokumentasi awal:

Lokasi kejadian jl pahlawan revolusi Kondisi tiang telepon yang patah dan segera
dilakukan pengamanan

Kondisi lalu lintas setelah terjadinya insiden Kondisi box ODP yang rusak