FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 008/LHP/PM.01.02/Jl.06.10.2007/28/01/2024

I. DATA PENGAWAS
a. Tahapan yang diawasi : penertiban APK dan APS
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : zumrotun nafisah
c. Jabatan :PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas :-
e. Alamat : betoyokauman
II. KEGIATAN PENGAWASAN
a. Bentuk : secara langsung
b. Tujuan : menginventarisir dan penertiban APK dan
APS
c. Sasaran : titik pemasangan APK dan APS
betoyokauman
d. Waktu dan Tempat : 28 Januari 2024
III. URAIAN HASIL PENGAWASAN:
Pada tgl 28 januri 2024 saya selaku pkd desa betoyokauman dan di bantu beberapa PTPS desa
betoyokauman melakukan pengawasan secara langsung di lapangan untuk penertiban APK dan
APS yg melanggar yg ada di jl raya pertelon betoyokauman. Selama penertiban mendapatkan 6
APK dan 5 APS yg melanggar aturan UU no 07 tahun 2017 seperti di pasang di tiang listrik dan
tiang lampu. Tetapi masih banyak juga apk dan aps yg belum di tertibkan karena apk dan aps
tersebut besar-besar oleh karena itu untuk pelepasanya sulit dan juga keterbatasan tenaga.
Penertiban dimulai pukul 19.30 - 21.00. Adapun partai yang melanggar di antaranya :
1. Partai PPP ( 4 APK)
2. Partai golkar (2 APS dan 1 APK)
3. Paslon No. 02 (1 APS)
4. Pks ( 1 APS)
5. Partai buruh (1 APK dan 1 APS)

IV. INFORMASI DUGAAN : ada

PELANGGARAN
1. Peristiwa
 a. Peristiwa : pelanggaran APK dan APS yang di pasang di
tiang listrik dan tiang lampu
b. Tempat Kejadian : pertelon desa betoyokuan
c. Waktu Kejadian : 28 Januari 2024
d. Pelaku : parpol
e. Alamat : betoyokauman

2. Saksi-saksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
c. Alamat :
3. Alat Bukti
a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….
d. ……………………………….
4. Barang Bukti
a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA:
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : …………………………………………………..
 c. Waktu Kejadian : …………………………………………………..
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………………..
b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………………..
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : …………………………………………………..
d. Kerugian Langsung : …………………………………………………..
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

28 Januari 3024

Pengawas Pemilu

Zumrotun nafisah.
Dokumentasi