FORM MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor : 01//LHP/PM.01.02/04030008-II/2024LHP/PKD-KMR/01.00/02/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

Tahapan yang diawasi : 1. Kampanye dimasa tenang
2. Pendistribusian Logistik Pemilu
3. Memastikan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara ( KPPS) Melaksanakan
Tugasnya.
4. Pembuatan TPS 07
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : ARIPIN
Jabatan : PENGAWAS TPS 07
Nomor Surat Perintah Tugas : 09/SPT/K.PANWASLU.KS-03/13/2/2024
Alamat : Desa Tinggiran Baru, RT.05 / RW.02.
Kecamatan Mekarsari Kabupaten Barito Kuala

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan Tidak ada Kampanye di masa Tenang.
2. Memastikan pendistribusian form Model C.
Pemberitahuan / memilih didistribusikan kepada
masyarakat sesuai Jadwal yang telah di tentukan.
3. Memastikan APK Sudah ditertibkan.
4. Memastikan Pembuatan TPS 07 Sudah mulai
dilakukan di wilayah Desa Tinggiran Baru sesuai
dengan prosedur dan perundang-undangan Pemilu
yang berlaku.
c. Sasaran : 1. APK (ALAT PERAGA KAMPANYE)
2. TIM SUKSES DAN CALON PEMILIH
3. KPPS
d. Waktu dan Tempat : Minggu - selasa, 11-13 Februari 2024 Pukul 08.00
Wita S/d 12.00 WITA
Tempat : wilayah TPS 07 Handil Mesjid RT.05

III. Uraian singkat hasil pengawasan

Berdasarkan hasil pengawasan H-1 masa tenang, dapat diuraikan sebagai berikut :
a. Hasil patrolis pengawasan TPS 01 tidak ditemukan adanya aktivitas kegiatan yang dilakukan oleh
calon, Tim Sukses maupun relawan dan masyarakat yang bersifat mengandung unsur-unsur
kampanye.
b. Semua APK alat peraga kampanye yang selama masa kempanye dipasang oleh calon, Tim Suskses
dan relawan, pada H-1 ini semua sudah tidak ditemukan lagi.
c. Surat undang pemberitahuan untuk memilih ke TPS sudah didistribusikan oleh KPPS kepada
masyarakat
d. Logistik sudah dikirim Oleh PPS ke KPPS TPS 01
e. Pembuatan TPS 01 Telah dilaksanakan sesuai Perosedur yang berlaku.
f. Lebih lanjut tentang hasil pengawasan pada H-1 terlampir sebagaimana dalam laporan APK tanggal
.... februari 2024
IV. Informasi dugaan pelanggaran :
1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat kejadian : ……………………………………………………………………..
c. Waktu kejadian : ……………………………………………………………………..
d. Pelaku : ……………………………………………………………………..
e. Alamat : ……………………………………………………………………..

2. Saksi-saksi :
a. Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
b. Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………….……….
b. ………………………………………………………………………………………………….……….
c. …………………………………………………………………………………………………………..

4. Barang Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………….……….
b. ………………………………………………………………………………………………….……….
c. …………………………………………………………………………………………………………..

5. Uraian singkat dugaan pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan

:
7. Analisa
:

V. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………………..
b. Tempat kejadian : ……………………………………………………………………..
c. Waktu kejadian : ……………………………………………………………………..

2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengket
b. Identitas Objek
Sengketa
c. Hari/tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
:
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………..

3. Uraian singkat hasil pengawasan :

Tinggiran Tengah, ...... Februari 2024

Pengawas TPS 01
Desa Tinggiran Tengah

ARIPIN