11 FEB.

LOGO PANWASCAM

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor : 001/LHP/PM.01.02/Kel Singkatan.No TPS/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Masa tenang, Politik Uang dan distribusi C Pemberitahuan
( undangan )
b. Nama Pengawas/Tim : ……………………………………
c. Jabatan : Pengawas TPS Nomor : …… Desa/Kelurahan : ……………….
d. No. Surat PerintahTugas : …………………………………...
e. Alamat : ……………………………………

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan langsung (Patroli)
b. Tujuan : Memastikan Masa Tenang, kegiatan kampanye dan pendistribusian C-
Pemberitahuan kepada Pemilih oleh KPPS sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
c. Sasaran : Peserta Pemilu, Pihak-pihak yang dilarang ikut berkampanye dan
PPS/Anggota KPPS.
d. Waktu &Tempat : Desa/Kelurahan :…………………. TPS Nomor : ……………………..

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini, Minggu, 11 Februari 2024, Pukul 09.00 s.d 21.00 Wita bertempat di
Desa/Kelurahan………………….. TPS Nomor : …………., dilaksanakan pengawasan
langsung dengan melakukan patroli pengawasan diwilayah kerja kami sebagai pengawas
TPS.

Adapun hasil pengawasan dijabarkan sebagaimana berikut ini (jika Pilihan Jawabnya “Ya” agar
berkoordinasi langsung dengan PKD dan uraikan pada catatan khusus pada kolom paling
Bawah dan sertakan dokumentasi) :

No. Uraian Keterangan

1. Di wilayah kerja PTPS, terdapat praktek politik uang

yang dilakukan oleh Pelaksana, Peserta dan/atau Tim Ya Tdk
Kampanye Peserta Pemilu

2. Masih terdapat kegiatan kampanye oleh peserta

pemilu (Pertemuan terbatas, tatap muka, APK yang Ya Tdk
masih terpasang dan Penyebaran Bahan Kampanye)

3. Ketua KPPS dibantu anggota KPPS tidak pernah

mengumumkan hari, tanggal, waktu pemungutan Ya Tdk
suara, serta nama TPS kepada pemilih.
 4. Petugas KPPS mendistribusikan Formulir C Terdistribusi :
pemberitahuan kepada pemilih. ………..
Ya Tdk
Belum
terdistribusi :…….

Catatan Khusus lainnya (jika ada) :

…………………………………………..…………………………………………………………………

……………………………………………………...……………………………………………………...

………………………………………………………………...…………………………………………...

…………………………………………………………………………..…………………………………

…………………………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :-
b. Tempat Kejadian :-
c. Waktu Kejadian :-
d. Pelaku :-
e. Alamat :-
2. Saksi-Saksi
a. Nama :-
b. Alamat :-
c. Nama :-
d. Alamat :-
3. Alat Bukti :-
4. Barang Bukti : -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : -
6. Fakta dan Keterangan : -
7. Analisa :-

Desa/Kelurahan………………, 11 Februari 2024

Pengawas TPS

………………………..