FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : MOH. MUFLIH MUTTAQIN
b. Jabatan : PKD
c. Alamat/Domisili : KASIYAN

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang diawasi : Coklit PPDP
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung
c. Pihak yang diawasi : PPDP
d. Waktu Pelaksanaan : Hari : Sabtu
Tanggal :1
Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.45 wib - 13.00 WIB

Tempat/Lokasi : Desa Kasiyan

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Hari ini merupakan hari tasyrik kedua pada bulan dzulhijjah tahun ini. masih banyak
Masjid, Mushola dan warga yang melaksanakan kegiatan di hari raya umat muslim ini.
terutama warga yang menjadi panitia penyembelihan hewan qurban.
suasana lebaran idul adha membuat kami tidak bisa melakukan pengawasan sepanjang hari.
Kami hanya melakukan pengawasan kepada PPDP Desa Kasiyan yang belum selesai tugas
pendataannya.
Dalam keterbatasan waktu ini, kami melakukan pengawasan pada PPDP TPS 12 atas nama
Eni Dwi Mukhiroh dan PPDP TPS 14 atas nama Moh. Bahrurrozi.
dalam mengawasi PPDP TPS 12 kami hanya mengawasi di 5 rumah / KK saja karena
memang data warga pemilih yang belum dicoklit di TPS ini tinggal sedikit. kami pun segera
meluncur ke wilayah RW 13 tepatnya wilayah warga pemilih TPS 14 karena pada saat ini
PPDP setempat juga melakukan pencoklitan yang hari sebelumnya sempat tidak turun
karena kehabisan stiker A2KWK.
ketika kami melakukan pengawasan disini kami menemukan dua warga yang telah
meninggal dunia dan namanya masih tertera di DP4. Dan kedua warga tersebut adalah ibu
dan anak.
untuk data kedua warga yang meninggal tersebut adalah :

1. MESARI
NIK : 3509085108600005
NKK : 3509082811110047
TTL : Jember, 11 Agustus 1960
Alamat : Dusun Gadungan RT 003 RW 012 KASIYAN
2. TEGUH HERMAWAN
NIK : 3509082610890001
NKK : 3509082811110047
TTL. : Jember, 26 Agustus 1989
Alamat : Dusun Gadungan, RT 003 RW 012 Desa Kasiyan

untuk pelaksanaan coklit oleh kedua PPDP tersebut ( dalam pengawasan kami ) telah melalui
prosedur yang semestinya. Baik dalam pendataan ataupun dalam penerapan protokol
kesehatan terkait Covid 19.
.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : a. Ada b. Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian: ……………………………………………………………………….
:
b. Waktu Kejadian ……………………………………………………………………….

c. Nama Pelaku : …………………………………………………………………….

:
d. Status Pelaku ……………………………………………………………………….

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

…………………………………………………………………………………………………….
VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ……………………………………………………………………………….
VIII BUKTI PENDUKUNG
 …………………………………………………………………………………………….

Kasiyan, 1 Agustus 2020

Pengawas

(MOH. MUFLIH MUTTAQIN )

Lampiran

DOKUMENTASI KEGIATAN