FORMULIR MODEL A

PANITIA PENGAWAS PEMILU

KECAMATAN CIKEUSIK
Jl.Cikeusik-Binuangeun Km.5 Kp. Peundeuy 42286
Email : Panwascikeusik2017@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

PANWASLU KECAMATAN CIKEUSIK

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pengawasan Kampanye
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : JOJON JUHENI
Jabatan1 : DEVISI PENINDAKAN
Nomor Surat PerintahTugas : 1 /K/Panwas-cks/IX/2018
Alamat :Kp. Peundeuy¸Desa. Umbulan,
Kec. Cikeusik, Pandeglang

II. KegiatanPengawasan:
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Kampanye dan Penertiban APK
b. Tujuan : Agar Tahapan sesuai Prosedur
c. Sasaran : Tim Kampanye/ Tim Sukses
d. Waktu Dan Tempat : 01-03 Des 2018 wilayah kec Cikeusik

2. Kegiatan II
a. Bentuk :
b. Tujuan :
c. Sasaran :
d. Waktu Dan Tempat :
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Tidak ada kampanye, tapi ada beberapa APK yang melanggar dan
langsung ditertibkan
IV. InformasiDugaanPelanggaran2: -

1
DisesuaikandenganPengawas di masing-masingtingkatan
2
Disibilahasilpengawasanmenunjukkanadanyadugaanpelanggaran
1.Peristiwa
a. Peristiwa :..........................................
b. TempatKejadian :..........................................
c. WaktuKejadian :..........................................
d. Pelaku :..........................................
e. Alamat :...........................................

2.Saksi– saksi
a. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
b. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
3.Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

4. BarangBukti:
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

5 . Uraiansingkat Dugaan Pelanggaran:

Cikeusik, 03 Desember 2018

Pelaksana Tugas,

JOJON JUHENI S. Pd