PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL AMIN

DUSUN LOMBANG-LOMBANG PANTAI, KELURAHAN SINYONYOI,

KECAMATAN KALUKKU
KABUPATEN MAMUJU

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
TAHUN ANGGARAN 2020

UNTUK

Pembangunan/Pekerjaan
MASJID NURUL AMIN

TAHUN ANGGARAN 2020

 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Kata Pengantar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surat Pernyataan Tanggung Jawab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data Pokok Penerima Bantuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Laporan Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Latar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Maksud dan Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Ruang Lingkup
Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Daftar Personalia Pelaksana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Penutup. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Laporan Keuangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Realisasi Penerimaan Belanja Hibah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Realisasi Penggunaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Lampiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Salinan Rekening Koran Tabungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Dokumentasi Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nota-Nota/Bukti-Bukti Pengeluaran Dana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 KATA PENGANTAR

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat Rahmat dan
KaruniaNya sehingga kita semua masih dalam lindunganNya dan diberikan nikmat
kesehatan dan keselamatan serta kemudahan dalam menjalankan tugas keseharian kita.

Dalam rangka mengembangkan syiar Islam dan untuk lebih mendekatkan

fasilitas rumah ibadah (Masjid) ke tengah-tengah masyarakat khususnya warga Dusun
Lombang-lombang Pantai, Kecamatan kalukku, Kabupaten mamuju, maka kami Panitia
Pembangunan Masjid nurul Amin sementara melaksanakan pembangunan Masjid.
Masjid Nurul Amin telah mendapatkan bantuan berupa hibah uang dari
Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat dalam Tahun Anggaran 2020, dana bantuan tersebut
sangat membantu dalam pembangunan dimana saat ini sementara dalam proses
pembangunan dengan menggunakan dana hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat
tersebut disamping sumbangan-sumbangan dari donatur.

Kami atas nama Panitia Pembangunan beserta warga Dusun Lombang-

lombang Pantai mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya
kepada Bapak Gubernur Sulawesi Barat beserta jajarannya, kepada pihak-pihak yang
telah membantu dalam proses pemberian hibah kepada Masjid Nurul Amin. Semoga Allah
SWT senantiasa memberkati dan memberikan amalan kepada semua pihak yang telah
memberikan bantuan dan semoga Sulawesi Barat semakin sejahtera, maju dan
berkembang.

Semoga Allah SWT senantiasa meridhoi kita semua, Amin.

Wassalamu Alaikum Wr.Wb.

Mamuju, 10 September 2020

Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Amin

Ketua

MUH. SUADI
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL AMIN
DUSUN LOMBANG-LOMBANG PANTAI, KELURAHAN SINYONYOI
KABUPATEN MAMUJU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN HIBAH UANG
Nomor : 05 / PPM / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Muh. Suadi selaku Ketua Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Amin Dusun Lombang-lombang Pantai, Kelurahan Sinyonyoi Kecamatan
kalukku, Kabupaten Mamuju, Provinsi Sulawesi Barat menyatakan bertanggungjawab
atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai NPHD, membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mamuju, 10 September 2020

Ketua Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Amin

Ketua

MUH. SUADI
 DATA POKOK PENERIMA HIBAH

Jenis Bantuan : Hibah uang

Judul Kegiatan : Pekerjaan / Pembangunan Masjid Nurul Amin

Lokasi Kegiatan : Dusun Lombang-lombang Pantai, Kelurahan Sinyonyoi

Kecamatan kalukku, Kabupaten Mamuju

Karakteristik Kegiatan : Pembelian bahan material Masjid Nurul Amin

Nama Organisasi : Masjid Nurul Amin

Alamat Surat : Panitia Pembangunan Masjid Nurul Amin Dusun Lombang-

lombang Pantai, Kelurahan Sinyonyoi Kecamatan kalukku,
Kabupaten Mamuju

Pengurus :
Ketua : Muh. Suadi
Sekretaris : Reski
Bendahara : Basri
I. LAPORAN KEGIATAN

1. Latar Belakang

Masjid Nurul Amin Dusun Lombang-lombang Pantai Kelurahan Sinyonyoi

Kecamatan kalukku, Kabupaten Mamuju Provinsi Sulawesi Barat adalah masjid

yang dibangun atas dasar swadaya masyarakat/warga sehingga dibentuk

panitia pembangunan untuk membangun masjid. Proses pembangunan

sementara berjalan sampai saat ini dengan menggunakan dana sumbangan

dari donatur dan warga serta bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi

Barat.

2. Maksud dan Tujuan

Maksud dan Tujuan Permintaan Dana Hibah tersebut digunakan untuk

Pembangunan Masjid Nurul Amin.

3. Ruang Lingkup Kegiatan

 Pembelian Material bangunan

 Pembelian / Upah tukang

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan Masjid Nurul Amin sementara dalam proses pembangunan

dengan menggunakan dana bantuan dari Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat

dan sumbangan dari warga serta para donatur, Insya Allah dengan bantuan

hibah tersebut masjid Masjid Nurul Amin sudah dapat digunakan oleh warga

untuk beribadah dan kegiatan keagamaan lainnya.

5. Daftar Personalia Pelaksana

Panitia Pembangunan Masjid Nurul Amin terdiri dari :

Ketua : Muh. Suadi

Sekretaris : Reski
Bendahara : Basri
6. Penutup

Puji syukur dipanjatkan kehadirat Allah SWT atas bantuan dana hibah yang

diberikan oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat sehingga dana yang

digunakan itu dapat membantu menyelesaikan pembangunan Masjid Nurul

Amin dan tentunya warga dapat menggunakan rumah ibadah tersebut untuk

beribadah dan kegiatan keagamaan lainnya.

Kami segenap panitia menyampaikan ucapan terima kasih atas bantuan

dana yang telah diberikan, semoga tahun anggaran berikut dapat diberikan

lagi bantuan dana sehingga pembangunan rumah ibadah kami dapat

berjalan secara berkesinambungan dimasa yang akan datang. Amin.

PENERIMA BELANJA HIBAH

Bendahara

Basri
1. LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi Penerimaan Bantuan

Realisasi penerimaan hibah tahun 2020 adalah sebesar Rp. 25.000.000 (Dua
puluh lima juta rupiah) Dana bantuan tersebut diterima melalui Rekening Atas
Nama Masjid Nurul Amin, Nomor Rekening 0792020000002455 pada Bank
BPD Sulselbar. Pada tanggal 06 Agustus 2020

2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana Realisasi penerimaan dana hibah

tahun 2020 adalah sebesar Rp. 25.000.000 (Dua puluh lima juta rupiah) dan
penggunaan dananya kami laporkan sebesar Rp. 25.000.000 (Dua puluh lima
juta rupiah) sehingga saldo dananya sudah NIHIL.
Realisasi penggunaan dana hibah sampai dengan tanggal pelaporan ini telah
mencapai 100 %.

Rincian penggunaan dana yang diterima pada Tahun Anggaran 2020 dapat
diperinci sebagai berikut :

N PENGGUNAAN JUMLAH
O
1 Semen Tonasa 80 Sak x Rp. 48.000 Rp. 3.840.000
2 Besi 12 SNI 80 Batang x Rp. 98.000 Rp. 7.840.000
3 Besi 6 SNI 60 Batang x RP. 22.000 Rp. 660.000
4 Kawat 15 Kg x Rp. 20.000 Rp. 300.000
5 Paku 13 Kg x Rp. 25.000 Rp. 325.000
6 Benang Tukang x Rp. 7500 Rp. 15.000
7 Pasir 12 Kubik x Rp. 100.000 Rp. 1.200.000
8 Cipping 5 Kubik x Rp. 250.000 Rp. 1.250.000
9 Kayu Kelas Tiga 1 Kubik Rp. 3.400.000
9 Upah Tukang Rp. 6.170.000
JUMLAH Rp. 25.000.000

Ketua Penerima Hibah Bendahara Penerima Hibah

Muh. Suadi Basri

 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL AMIN
DUSUN LOMBANG-LOMBANG PANTAI, KELURAHAN SINYONYOI
KECAMATAN KALUKKU, KABUPATEN MAMUJU

Nomor : 06 / PPM / IX / 2020 Mamuju, 10 September 2020

Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Laporan Penggunaan Belanja Kepada
Hibah Tahun 2020 Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Barat
Cq. Kepala Biro Kesra Prov. Sulawesi Barat
di
Tempat

Assalamu Alikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan belanja hibah uang tahun 2020 yang kami terima sebesar Rp.
25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah). Yang peruntukannya untuk pembangunan
Masjid Nurul Amin, berikut kami sampaikan laporan penggunaan belanja tersebut untuk
pembelian :

N PENGGUNAAN JUMLAH
O
1 Semen Tonasa 80 Sak x Rp. 48.000 Rp. 3.840.000
2 Besi 12 SNI 80 Batang x Rp. 98.000 Rp. 7.840.000
3 Besi 6 SNI 60 Batang x RP. 22.000 Rp. 660.000
4 Kawat 15 Kg x Rp. 20.000 Rp. 300.000
5 Paku 13 Kg x Rp. 25.000 Rp. 325.000
6 Benang Tukang x Rp. 7500 Rp. 15.000
7 Pasir 12 Kubik x Rp. 100.000 Rp. 1.200.000
8 Cipping 5 Kubik x Rp. 250.000 Rp. 1.250.000
9 Kayu Kelas Tiga 1 Kubik Rp. 3.400.000
9 Upah Tukang Rp. 6.170.000
JUMLAH Rp. 25.000.000

Laporan penggunaan Belanja hibah telah disusun dengan fakta kejadian dan bukti-
bukti yang dapat di pertanggung jawabkan sebagaimana terlampir dalam laporan dan
bukti penggunaan bantuan hibah tersebut.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja bantuan, kami
bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawsan fungsional
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Amin

MUH. SUADI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muh. Suadi

Rumah Ibadah : Masjid Nurul Amin
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Amin
Alamat : Dusun Lombang-lombang Pantai Kelurahan Sinyonyoi
Kecamatan kalukku, Kabupaten Mamuju
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan bahwa, akan segera melaporkan hasil

pertanggungjawaban atas penggunaan Bantuan Hibah yang telah diberikan oleh
Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat Tahun Anggaran 2020 sebesar Rp. 25.000.000 (Dua
puluh lima juta rupiah) laporan tersebut akan kami serahkan kepada Bapak Gubernur Cq.
Kepala Biro Kesra Provinsi Sulawesi Barat paling lambat 3 (tiga) minggu setelah dana
diterima. Laporan diserahkan kepada Bapak Gubernur Cq. Kepala Biro Kesra Provinsi
Sulawesi Barat.

Surat Pernyataan ini kami buat, untuk digunakan sebagai mana mestinya. Dan
apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami
tersebut, maka kami bersedia diproses sesuai ketentuan hukum / aturan yang berlaku.

Mamuju, 10 September 2020

Yang membuat Pernyataan

Muh. Suadi
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL AMIN
DUSUN LOMBANG-LOMBANG PANTAI, KELURAHAN SINYONYOI
KECAMATAN KALUKKU, KABUPATEN MAMUJU

Nomor : 04 / PPM / VII / 2020 Mamuju, 10 Juli 2020

Lampiran : 1 (satu) Rangkap
Perihal : Permohonan Dana Hibah 2020

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Barat
Cq. Kepala Biro Kesra Prov. Sulawesi Barat
di
Tempat

Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur tentang Penjabaran APBD 2020,

bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah (uang)
sebesar Rp. 25.000.000 (Dua Puluh lima juta rupiah) dengan rincian penggunaan
sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan

persyaratan pencairan belanja sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah yang bersumber dari
Anggaran Pedapatan dan Belanja Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan

terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Panitia Pembangunan
Masjid Nurul Amin

Muh. Suadi
LAMPIRAN

1. Nota-nota barang/bukti-bukti pengeluaran dana

2. Bahan / barang yang dibeli

3. Foto bangunan Sebelum dan sesudah menerima dana hibah

4. Foto copy KTP Pengurus Rumah Ibadah ( Ketua, Sekretaris dan Bendahara )

5. Rekening Koran dari Bank