FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
A. Nama : ...............................................................................................
B. Jabatan : Pengawas TPS ..... Desa/Kel ..................................................
C. Alamat/Domisili : .................................................................................................
II. KEGIATAN PENGAWASAN
A. Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS
B. Bentuk Pengawasan : Langsung
C. Pihak yang diawasi : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
D. Waktu :
Hari : Rabu
Tanggal : 9
Bulan : Desember
Tahun : 2020
Jam : Pukul ......... s.d ......... WIB
Lokasi : RT. ....,,,......RW. .................
Desa/Kel..............................
Kecamatan ..........................

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

A. Data Pemilih

1. Pemilih dalam DPT

2. Pemilih dalam DPTb
3. Pemilih dalam DPPh
4. Pemilih disabilitas

B. Pemungutan Suara
1. Rapat Pemungutan Suara dilaksanakan pada pukul .......... WIB dan
selesai pukul .......... WIB
2. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas
Ketertiban TPS .........., sebagai berikut :
a. KPPS 1 yakni ...................................................
b. KPPS 2 yakni ...................................................
c. KPPS 3 yakni ...................................................
d. KPPS 4 yakni ...................................................
e. KPPS 5 yakni ...................................................
f. KPPS 6 yakni ...................................................
g. KPPS 7 yakni ...................................................

Petugas Ketertiban, yakni :

a. ...........................................................................
b. ...........................................................................

3. Saksi-saksi
a. Saksi Pasangan Calon, yakni ........................................................
b. Pemantau Pemilu ( Jika ada ), yakni .............................................
 4. Data Penggunaan Surat Suara

a. Jumlah surat suara yang diterima termasuk

cadangan 2,5 persen
b. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih
karena rusak/keliru coblos
c. Jumlah surat suara yang tidak digunakan termasuk
sisa surat suara cadangan
d. Jumlah surat suara yang digunakan

C. Penghitungan Suara
1. Rapat Penghitungan Suara dilaksanakan pada pukul .......... WIB dan
selesai pukul .......... WIB
2. Pengguna Hak Pilih

a. Pengguna hak pilih dalam DPT

b. Pengguna hak pilih dalam DPTb
c. Pengguna hak pilih dalam DPPh
d. Pemilih disabilitas menggunakan hak pilih
3. Perolehan Suara Pasangan Calon

a. Ony Anwar Harsono S.T.,M.H dan

Dwi Rianto Jatmiko, M.H., M.Si.
b. Kolom Kosong Tidak Bergambar
4. Data Jumlah Suara Sah dan Suara Tidak Sah

c. Jumlah seluruh suara sah

d. Jumlah suara tidak sah
e. Jumlah suara sah dan suara tidak sah

D. Pengawasan Protokol Kesehatan Covid-19

YA TIDAK
a Apakah di TPS ada Tempat Cuci Tangan Pakai
Sabun?
b Apakah di TPS ada Handsanitiser?
c Apakah di TPS dilakukan pengecekkan suhu tubuh
menggunakan termogun?
d Apakah KPPS menggunakan Masker?
e Apakah KPPS menggunakan Sarung Tangan?
f Apakah KPPS menggunakan FaceShild?
g Apakah Antrian pemilih mematuhi Protokol
Kesehatan Covid-19?
h Apakah KPPS menyediakan masker/sarung tangan
bagi pemilih yang tidak memakai masker/sarung
tangan?
i

E. Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________
 IV. DUGAAN PELANGGARAN : ADA / TIDAK ADA

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. Tempat Kejadian : _________________________________________________

b. Waktu Kejadian : __________________________________________________

c. Nama Pelaku : __________________________________________________

d. Status Pelaku : __________________________________________________

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

VII. SAKSI-SAKSI

a. Saksi I : _____________________________

b. Saksi II : _____________________________

VIII. BUKTI PENDUKUNG

ADA TIDAK
1 Salinan Formulir Model C-Hasil-KWK yang diberikan
oleh KPPS melalui Sirekap;
2 Foto berupa PDF Formulir Model C-Hasil-KWK yang
telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
3 Foto berupa PDF Formulir Model C-Plano Hasil-KWK
yang telah ditandatangani KPPS dan Saksi;
4 Salinan Daftar Pemilih Tetap atau DPT (Model A.3-
KWK);
5 Foto berupa PDF Daftar Pemilih Pindahan atau DPPh
(Model A.4-KWK);
6 Foto Surat Keterangan Pindah Memilih (Formulir Model
A.5-KWK) sebanyak ...... lembar;
7 Foto berupa PDF Model C.Daftar Hadir Pemilih Tetap-
KWK;
8 Foto berupa PDF Model C.Daftar Hadir Pemilih
Pindahan- KWK;
9 Foto berupa PDF Model C.Daftar Hadir Pemilih
Tambahan-KWK;
10 Foto berupa PDF Model C-Kejadian Khusus-KWK
dan/atau Keberatan-KWK;
11 Foto berupa PDF surat tugas/mandat tertulis Saksi
a. Saksi Pasangan Calon,
yakni: .....................................................................
...........
b. Pemantau Pemilu ( Jika ada )
yakni: .....................................................................
 ...........
12 Foto Saksi
a. Saksi Pasangan
Calon,yakni: ...........................................................
......................
b. Pemantau Pemilu ( Jika
ada ),yakni: ............................................................
.....................
13 Foto Ketua KPPS memandu pengucapan sumpah atau
janji anggota KPPS dan petugas ketertiban TPS;
14 Foto Ketua dan/atau anggota KPPS mengeluarkan
seluruh isi kotak suara di atas meja;
15 Foto Ketua dan/anggota KPPS mengidentifikasi dan
menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan,
dan memeriksa sampul yang berisi Surat Suara masih
dalam keadaan disegel;
16 Foto lokasi TPS yang menjadi tempat bertugas;
17 Foto penghitungan Suara di TPS;
18 Foto penyerahan kotak suara oleh KPPS kepada PPK
melalui PPS.

Desa/Kel................................, 9 Desember 2020

Pengawas TPS

(...........................................)