TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)

SELEKSI BADAN ADHOC KPPS PEMILU 2024

Nomor Pendaftaran : ...............................................

Tingkatan Badan Adhoc : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Wilayah Kerja : TPS …………… Kelurahan ....................................................
Kecamatan .............................................................................
Kabupaten Sragen
Nama Pendaftar : .................................................................................................
NIK Pendaftar : …………………………..………………………………….………
Nomor HP Pendaftar : ................................................................................................
Tanggal Penyerahan Dokumen : ........................................................ 2023

Dokumen Persyaratan (beri tanda centang pada kolom Keterangan jika dokumen ada dan
lengkap)

No Kelengkapan Dokumen Keterangan

1 Surat Pendaftaran Ditandatangani

2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

3 Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir

Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp.

4
10.000,- (sepuluh ribu rupiah)

Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh Puskesmas,

5 Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat
pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol

6 Daftar Riwayat Hidup

7 Pas foto Berwarna 4x6

Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang
8 paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara fisik
kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Adhoc KPPS tersebut adalah
benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang Menerima Dokumen, Yang Menyerahkan Dokumen,

PPS ………………………………………. Pendaftar Seleksi Badan Adhoc Pemilu 2024

........................................................ .............................................................